心房颤动合并脑卒中患者是再发脑卒中和出血的高危人群，其抗凝方案的制定是临床诊疗中的难点。本文特详述房颤合并脑卒中患者心血管介入围术期和术后抗凝管理要点，供临床医生参考。
房颤消融术围术期和术后抗凝管理
房颤导管消融的围术期包括术前3周、术中及术后2~3个月，多种原因导致围术期血栓栓塞风险增高。因此，为了预防血栓栓塞事件的发生，在整个房颤导管消融手术过程中，都需要采取适当的抗血栓策略和正确的导管操作。这需要在手术前、中、后进行全面的风险评估和管理，以确保患者的安全。
术前抗凝治疗
抗凝治疗是预防房颤消融围手术期卒中/短暂性脑缺血发作和全身性栓塞的重要措施。建议在消融术前未正规抗凝的房颤患者术前行经食管超声心动图检查。对于CHA2DS2-VASc-60评分≤2分的男性患者或评分≤3分的女性患者，无卒中/短暂性脑缺血发作或全身性栓塞病史，可考虑左心房延迟增强CT和经食管超声心动图排除心房血栓。对于CHA2DS2-VASc评分≤2分的男性或≤3分的女性，无脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）、体循环栓塞史，且充分抗凝3周的阵发性房颤患者，在导管消融术前可以考虑不进行经食管超声心动图检查。
NOAC为首选抗凝用药，与不间断华法林抗凝相比，不间断NOAC的脑卒中/TIA发生率较低，且大出血发生率显著降低。对于术前已服用治疗剂量NOAC的患者，房颤导管消融围术期无需中断抗凝。
术中抗凝治疗
术中由于器械相关损伤，消融能量的组织损伤及转复窦性心律时血流动力学改变使患者血栓栓塞风险增加。因此，合理的术中抗凝治疗对于保证手术的安全性至关重要。
静脉使用肝素是消融术中最常用的抗凝方法，一般要求在术中穿刺房间隔即刻或之前给予肝素，同时应定期（每15~30min）监测活化凝血时间（ACT），维持ACT目标值s，可显著降低血栓栓塞风险，且不增加出血风险。术中肝素用量应根据患者体重和INR值调整以达到目标ACT。
术后抗凝治疗
尽管目前大多数指南推荐基于血栓栓塞风险评分而不是消融过程结果的长期抗凝治疗，但AF消融后抗凝治疗的临床实践存在显著差异。有证据表明，高血栓栓塞风险（CHA2DS2-VASc评分≥2）患者停止口服抗凝剂与血栓栓塞风险增加相关。而对于低血栓栓塞风险（CHA2DS2-VASc评分≥0或1）的患者，停用口服抗凝药物不会显著增加血栓栓塞的风险。房颤合并卒中为高血栓栓塞风险人群，因此应及早恢复抗凝治疗。
（1）术后早期抗凝
左心房消融后存在血栓形成状态，部分原因是停滞（尤其是急性窦性心律逆转后）、心内膜促炎和促凝血激活，这种促凝血状态可持续数周。研究显示，导管消融成功后，左心房功能短暂障碍，直到术后3个月才恢复至基线水平。因此，应考虑在最小或不间断情况下重新启动抗凝，并至少持续1~3个月。若采用不间断华法林策略，或采用NOACs抗凝的患者，均不需低分子肝素桥接过渡。
（2）术后复发及无症状房颤的抗凝治疗
持续心电检测对于房颤导管消融后的长期随访是一个重要的工具，可以大大提高无症状房颤的检出率，这对于消融术后患者的抗凝具有重要意义。若监测结果显示导管消融确实成功，可考虑停用抗凝药物；对于发生频率较低的患者，可以采用间断抗凝治疗；而对于高频率高风险人群，特别是心房颤动合并卒中这类人群，则应给予更加积极的抗凝治疗。
（3）术后长期抗凝
目前尚不明确导管消融治疗房颤是否能够降低脑卒中风险，消融术后是否需要长期抗凝也备受争议。影响术后长期抗凝治疗的因素有：①导管消融术后房颤是否复发；②脑卒中风险的高低；③房颤导管消融可导致左心房功能受损，增加血栓形成风险。
因术后早期是血栓形成的高危期，应在术后当天或第2天继续应用NOACs治疗至少2个月。2个月后是否继续应用口服抗凝药物应视患者的血栓栓塞风险而定，鉴于术后相当比例房颤复发且无症状及5年后较高的复发比例，对于CHA2DS2-VASc评分≥2分应推荐长期抗凝治疗。
左心耳封堵围术期和术后抗凝管理
房颤合并脑卒中人群，尤其是存在抗凝绝对或相对禁忌的房颤患者，行左心耳封堵（LAAC）成为预防卒中事件再发的一种有效策略。
围手术期抗凝治疗
可参考房颤消融的术前准备，且因行LAAC的患者多为持续性AF，较易形成左心耳（LAA）血栓，且围手术期更换、停用抗凝药或多种抗凝药混用，有增加血栓形成风险，建议围手术期不间断抗凝治疗。
如术前使用华法林抗凝且INR维持在2~3之间，无需中断抗凝治疗，术后继续华法林抗凝治疗。
如术前使用利伐沙班抗凝治疗，术前需评估出血及栓塞风险，如出血风险不高，术前晚餐继续服用利伐沙班，术中ACT维持在~s，术后当晚继续服用利伐沙班；如术后距离下次服用利伐沙班时间小于6ｈ，可于充分止血后６ｈ重新启动利伐沙班治疗；如术前评估术中出血风险高，则术前停用利伐沙班24~48ｈ，无需肝素或者低分子肝素桥接治疗。
如术前使用达比加群抗凝治疗，推荐围手术期无需中断达比加群，如果术前中断达比加群时间24h，推荐采取肝素桥接治疗。依达赛珠单抗可迅速消除达比加群的抗凝作用，可用于使用达比加群患者在术中发生意外，需要急诊外科手术或紧急操作的拮抗治疗，以争取抢救的宝贵时间。
鉴于行LAAC的患者多为持续性AF，左心房血流缓慢，排空速度慢，建议完成血管穿刺后、房间隔穿刺前即给予足量肝素抗凝（ACT~s），以免因房间隔穿刺后导丝、鞘管进入左心房可能会迅速诱发异物相关的血栓形成，导致血栓栓塞事件的发生。
术前评估LAA形态和是否有血栓
经TEE评估LAA是否存在血栓非常重要。术前常规行左心房-左心耳CT检查，评估左心房和LAA形态。造影剂在LAA内充盈欠佳时，可能导致CT测量的LAA深度比术中造影测量的深度偏浅，同时也可能误诊为LAA血栓。
此外，应通过TEE评估LAA和左心房排空速度，以及是否存在LAA和左心房自发显影，如存在，提示左心房和LAA排空较慢，形成血栓风险偏高，需积极进行抗凝治疗。术中应再次行TEE检查，评估是否有新发血栓、封堵效果是否理想、封堵器位置的深浅、器械旁残余分流（PDL）量大小、牵拉试验是否稳定，以及是否有心包积液等。
经皮LAAC术后抗栓治疗
（1）早期血栓预防
鉴于现有的国内外临床研究结果，LAAC抗栓方案的选择和服药疗程应依据不同封堵器临床研究时的方案和患者出血/血栓风险个体化确定，同时根据LAAC术后影像学复查是否存在PDL或器械相关血栓（DRT）来调整。
建议无抗凝禁忌证的患者术后联用NOAC（标准剂量的NOAC或华法林，单用或联用阿司匹林mg，1次/d）45d，经TEE检查排除DRT和5mm的PDL后停用NOAC，改为DAPT，即阿司匹林（mg，1次/d）联用氯吡格雷（75mg，1次/d）3~6个月，然后长期服用阿司匹林（mg，1次/d）；对于存在抗凝禁忌证的患者，建议将DAPT作为LAAC术后抗栓治疗的基础方案，综合考虑出血风险使用DAPT3~6个月后改为长期服用阿司匹林（mg，1次/d）。
（2）晚期抗栓治疗
推荐LAAC术后第45天后经TEE检查排除DRT和PDL后，抗栓治疗方案为阿司匹林（mg，1次/d）联用氯吡格雷（75mg，１次/d）3~6个月，然后长期或终生单用阿司匹林。
参考文献：《中国心血管病研究》杂志编辑委员会.心房颤动合并脑卒中的抗凝策略及综合管理建议[J].中国心血管病研究，,2（6）：-.
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