病例介绍
本文中的5个病例均为经系统疾病全面评估后，高度怀疑卵圆孔未闭（PFO）为致病因素，完善cTCD发泡试验及cTEE检查确诊PFO，并确定PFO大小，解剖情况及右向左分流量（RLS）。符合经皮PFO封堵适应证患者接受介入封堵治疗。封堵术后次日复查胸片和经胸超声心动图，观察封堵器如形态良好，无移位，无心房间残余分流，即可出院。出院后服用阿司匹林mg/d，6个月，氯吡格雷75mg/d，3个月。
病例1
27岁女性，主因头晕伴左侧肢体无力8h以脑梗死入院。神经系统检查左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，左侧巴氏征阳性。头颅MRI示右侧额颞岛叶脑梗死。急诊行全脑DSA示右侧大脑中动脉狭窄并见血栓影。Solitaire支架动脉机械取栓术后患者肢体无力症状缓解。血管评估无明确动脉粥样硬化证据，心电监测未检出心房颤动，免疫相关检查未见异常，故诊断为不明原因卒中。反常性栓塞风险（RoPE）评分为10分，提示缺血性卒中与PFO高度相关。cTCD发泡试验阳性，雨帘状频谱。TEE示PFO，直径1.9mm。应用18/25mm封堵器介入封堵，术后6个月复查TEE无残余分流，cTCD发泡试验阴性。随访12个月无脑缺血事件发作。
病例2
52岁男性，主因言语不清17d以脑梗死入院。既往10年前及2年前发生两次右侧面瘫；之后发生两次脑梗死，未遗留后遗症。吸烟史10年，已戒1年。母亲有脑梗死史，姐有面瘫史。神经系统检查构音障碍，右侧额纹，面纹浅，右侧闭目及示齿力弱。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。头颅MRI示基底节区新发梗死灶；颈部CTA示双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧锁骨下动脉无明显狭窄，右侧椎动脉粗，左侧椎动脉细；主动脉弓超声示升主动脉、主动脉弓血流通畅；心电监测示窦性心律；肾动脉超声示双肾动脉血流未见异常；眼底荧光造影未见异常。免疫相关检查均正常。脑脊液常规及生化检查未见异常；肿瘤标记物均正常；肌电图检查未见神经源性及肌源性损害；神经系统感染病*抗体检测未见异常；脑血管病相关基因筛查未见明确致病改变。该患者脑梗死原因不明，cTCD发泡试验阳性，雨帘状频谱；TEE示PFO，直径1.2mm。故考虑患者脑梗死的病因为PFO致反常性栓塞，并且1年之中尽管未间断抗栓治疗，但脑梗死依然反复发作，故为PFO封堵适应证。应用18/25mm封堵器封堵，术后6个月复查TEE无残余分流。cTCD发泡试验阴性。随访12个月无脑梗死再发。
病例3
46岁男性，主因突发头晕伴恶心、呕吐10d以脑梗死入院。吸烟史15年，未戒烟。神经系统检查四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。头MRI示右侧小脑半球、右侧桥臂、脑干急性梗死。颈部血管超声：双侧颈动脉内-中膜增厚，右侧椎动脉血流流速低，阻力指数高。双侧肾动脉超声未见异常。弓上CTA示右侧椎动脉纤细，颅内段部分闭塞。TCD示颈部及颅脑血管大致正常，微栓子监测阴性，发泡试验阳性，雨帘状频谱。TEE示PFO，直径1.8mm，伴房间隔瘤及欧式瓣，为高危PFO患者，应用25/35mm封堵器介入封堵。
病例4
28岁女性，主因间断头痛10余年，加重2年入院。患者头痛位于左侧前额部，呈搏动样疼痛，持续数小时，每月2～3次，与月经无关。头痛发作前有肢体麻木，发作时伴有眼前闪光及恶心。2年前产后头痛程度较前加重，发作频率较前明显增加，发作频率增至每1～2日1次。HIT-6评分74，诊断为先兆性偏头痛。头MRI未见异常，cTCD发泡试验阳性，雨帘状频谱。TEE示PFO，直径1.1mm。应用18/25mm封堵器介入封堵。术后6个月未再有偏头痛发作，复查TEE封堵器位置，形态良好，右心声学造影（-），cTCD发泡试验阴性。
病例5
38岁男性，主因发作性意识丧失2年入院。2年前于生气后出现意识丧失，跌倒伴小便失禁，无四肢抽搐，持续数分钟后缓解。入院前1个月，因情绪激动后再次出现意识丧失，不伴有四肢抽搐及二便失禁，持续约10余分钟后完全缓解。吸烟史10年，未戒烟。体格检查无阳性体征。头MRI右侧上颌窦黏膜增厚，余未见异常。脑电图未见异常。直立倾斜试验阴性。心电监测示窦性心律，无窦性停搏，高度房室传导阻滞等，临床诊断为原因不明性晕厥。为明确病因，完善相关检查：cTCD发泡试验阳性，雨帘状频谱。TEE示PFO，直径1.1mm。应用18/25mm封堵器介入封堵。术后6个月无再次晕厥发作，复查TEE封堵器位置，形态良好，右心声学造影（-），cTCD发泡试验瓦式呼吸后颅内动脉探及1个栓子信号。
讨论
PFO相关疾病临床表现丰富多样，以不明原因卒中、偏头痛为主，也可能出现短暂性脑缺血发作、斜卧呼吸-直立低氧血症、不明原因晕厥，乃至非动脉粥样硬化性心肌梗死。PFO作为不明原因卒中病因的诊断是一个排除性诊断，把PFO作为可能的病因之前，须排除卒中的常见原因，如颈动脉疾病，升主动脉粥样硬化，心房颤动，神经血管的异常，和（或）血栓形成倾向。
本文中病例1和2经过系统全面的检查，除外了常见的卒中病因，认定PFO有致病作用。通过随访观察也证实，PFO封堵可以预防PFO相关卒中的复发。PFO常合并其他的心脏结构异常，如房间隔瘤（ASA），欧氏瓣（EV），希阿里网（CN）。PFO伴ASA者未来发生脑缺血事件的风险是不伴有ASA者的4倍，且有较高的复发风险。EV或CN可使下腔静脉回流的血液直接冲向卵圆窝，促使PFO开放及ASA形成，继而引起反常栓塞。病例3为不明原因卒中同时伴有ASA和EV，是解剖学高危患者，PFO封堵术为该患者的绝对适应证。
PFO患者偏头痛的发生率约为30%～40%。PFO导致偏头痛的可能机制是静脉系统微小血栓经过卵圆孔进入脑循环，引起脑栓塞，或由于某些神经体液物质（5-羟色胺）未经肺循环降解而直接进入脑循环引起偏头痛。病例4的年轻女性，有明确的且完全可逆的视觉症状和躯体感觉异常，为先兆性偏头痛患者。这种伴有典型先兆的偏头痛与PFO关联更为密切，可从PFO封堵中获益。不明原因晕厥患者PFO的检出率达50%。不明原因晕厥的诊断也是排他性诊断，在病例5，除外了神经系统器质性疾病、神经反射异常疾病、心源性疾病后，致病原因可能为PFO。根据封堵术后6个月的随访结果来看，PFO封堵也可能预防不明原因晕厥的复发。
对于PFO的干预，选择介入封堵还是药物治疗，目前仍存在争议。美国神经病学学会指南并不推荐在临床试验外常规应用PFO封堵术治疗原因不明卒中患者。在少数情况下，尽管进行了充分的药物治疗，但未发现其他确定机制而卒中复发，可应用Amplatzer封堵器进行封堵PFO。但RESPECT研究10年随访的最终结果显示：对于原因不明卒中合并PFO患者，使用Amplatzer封堵器封堵PFO可降低卒中复发的风险，获益大于药物治疗。这促使美国FDA于同月28日批准了Amplatzer封堵器用于隐源性卒中复发的预防治疗。《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》中指出，对于不明原因卒中/短暂性脑缺血发作合并PFO，有1个或多个解剖学高危因素[房间隔瘤，大PFO（4mm），EV，CN，长隧道型PFO]，或有中到大量右向左分流，合并1个或多个临床高危因素的患者（年龄55岁，CT/MRI显示多发缺血性病灶，临床栓塞事件复发者，深静脉血栓/肺栓塞病史或易栓症者，Valsalva动作相关血栓栓塞事件，呼吸睡眠暂停综合征，长途旅行/静止状态下相关临床事件，同时发生体循环/肺循环栓塞，RoPE评分6分者），推荐行PFO封堵治疗。
总之，封堵PFO的主要目的是预防PFO-反常栓塞导致脑缺血事件的复发。在PFO封堵适应证的选择上，须经神经内科与心内科专家共同评估，选择临床及解剖上的PFO高危患者，以确保PFO相关疾病患者能从PFO封堵术中获益。
文章选自《中国卒中杂志》年9月第12卷第9期
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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