刘峰，容丹，葛阳阳，等．主动脉弓腔内修复的研究进展[J]．中华外科杂志，，59（5）：-．
主动脉弓腔内修复的研究进展
刘峰 容丹 葛阳阳 郭伟
｛医院第一医学中心血管外科｝
主动脉弓部腔内修复术需要完成弓部病变的隔绝和弓上分支动脉的重建。按照是否改变分支开口位置，弓上分支重建技术分为去分支技术和弓部分支腔内重建，后者包括烟囱、开窗及分支支架技术等。随着腔内重建技术和器械的发展，多种技术联合应用修复主动脉弓部疾病的报道逐年增多。主动脉弓腔内修复需考虑多项解剖和血流动力学因素。（1）主动脉弓形态：弓部弧度、成角会影响输送系统通过性及移植物贴附性，是医源性损伤、内漏和逆行撕裂夹层的潜在原因。（2）血流动力学复杂性：主动脉弓部承受搏动性高速血流冲击，升主动脉直径随心脏搏动变化幅度达7%［1,2,3］，增加了术中精准定位的难度，对移植物的抗疲劳性提出较高要求。（3）升主动脉解剖特点：升主动脉紧邻主动脉瓣、冠状动脉开口，该区域腔内操作需要避免损伤瓣叶和冠状动脉。（4）血管入路的解剖形态和管壁局部病变：经股动脉途径，较长的血管入路及扭曲的解剖形态会影响输送系统的精准操控；弓部重建时输送系统直径较粗（22~27F），增加血管入路损伤风险；弓部和弓上动脉分支的局部斑块、附壁血栓等病变，可能在操作过程中脱落导致脑栓塞。为适应上述特点，取得更好的腔内修复效果，学者们对各种腔内技术进行探索和改进，取得了可喜的成果。
一、去分支技术
弓部去分支技术通过外科手术对弓上动脉进行旁路或转位重建，为腔内修复创造锚定区，包括完全去分支和部分去分支。前者通过正中开胸，将全部弓上分支动脉通过人工血管吻合于健康升主动脉。后者则是在弓上动脉体表区域实施旁路或转位手术，来保持开口被覆盖后弓上动脉远端的血流灌注。年Andrási等［4］通过系统综述比较完全去分支、部分去分支和全腔内重建三种技术的效果：30d病死率为7.7%、4.2%和2.2%，脑卒中发生率为7.5%、11%和1.7%，Ⅰ型内漏发生率为5.8%、12.1%和7.1%，逆行撕裂夹层为3.3%、1.1%和1.2%，三种技术早期效果均良好。然而，去分支技术需要实施多处血管吻合，增加了脑栓塞、神经丛损伤等并发症的发生风险，部分高危患者难以耐受。
二、弓部分支腔内重建技术
（一）烟囱技术烟囱技术通过在支架移植物与动脉壁之间植入并行小支架，维持被覆盖分支动脉的血流灌注。烟囱技术降低了主体移植物的贴壁性能，增加了Ⅰ型内漏的风险。此外，并行支架与血管壁之间相互挤压，是逆行撕裂夹层和烟囱支架闭塞的潜在原因。因此，该技术目前多作为急救技术或补救方案。年Ahmad等［5］通过系统综述发现，应用烟囱技术行主动脉弓腔内修复术，术后30d病死率为7.9%，严重脑卒中发生率为2.6%，逆行撕裂夹层发生率为1.8%，烟囱支架早期通畅率为97.9%，远期通畅率为92.9%。烟囱技术早期疗效较好，但远期安全性仍需进一步研究。（二）近端开槽及开窗技术近端开槽和开窗技术的共同点是通过在主体移植物覆膜结构上制作“缺口”，来维持分支动脉的血流灌注。该技术避免了烟囱技术移植物间的挤压及主体移植物不能完全贴敷管壁的技术缺陷，减少了去分支技术及植入支架所导致的局部副损伤和脑栓塞发生风险。1.近端开槽技术：可解决分支开口造成的锚定区不足，有利于覆盖小弯侧病变。其定位释放相对简单，血管内局部斑块脱落发生脑栓塞的风险较低。然而从垂直管腔的钟表位上观察，弓上分支动脉开口并不位于同一钟点位，该技术应用时可能覆盖近端分支开口。目前该技术主要用于左锁骨下动脉开口的保留，结合开窗、去分支等其他技术，也可用于左颈总动脉和无名动脉开口的保留［6,7,8,9,10］。2.开窗技术：根据开窗时机包括预开窗和原位开窗技术，前者按照窗口制作方式分为定制开窗和手工开窗；按照窗口数量分为单开窗、二开窗及三开窗等。开窗技术的难点在于移植物窗口与分支开口的精确对位。此外，窗口边缘的内漏也可能影响修复效果。预开窗技术需对窗口设计和释放过程进行详细规划。由于弓上动脉分支开口解剖位置个体异质性大，主要移植物品牌多采用定制开窗。急诊手术或难以获取定制支架时，亦可采用手工开窗。释放时，需在半释放状态下多角度观察窗口标记与开口的关系，也可通过窗口预置导丝辅助定位［11,12］。窗口数量越多，释放过程越复杂。Najuta（日本KawasumiLab公司）是弓部腔内修复专用预开窗移植物，包括单开窗及多开窗，型号丰富，可匹配不同患者的弓部解剖特点；其早期疗效得到了大规模人群试验的验证［13,14］。原位开窗技术通过弓上分支动脉远端逆行入路，采用激光、射频或机械破膜技术配合小支架植入实现分支动脉重建。采用原位开窗技术重建左颈总动脉和无名动脉时，通常需配合临时的体外转流或内转流以维持脑部供血［15］。原位开窗技术简化了窗口与分支开口的对位操作，但有损伤自体血管的风险，开窗后导丝横跨两个开口，增加临床处理难度。Li等［16］通过系统综述发现，原位开窗技术围手术期病死率为5.9%、脑卒中发生率为9.5%，早期疗效良好。年Jayet等［17］比较了5款商用支架移植物模拟原位开窗后的力学性能，结果显示疲劳试验后窗口均增大。原位开窗技术的远期安全性仍需验证。窗口边缘内漏可影响开窗技术治疗效果。为减少此内漏，窗口周围覆膜尽量紧贴主动脉壁，必要时植入小支架，通过挤压窗口边缘减少内漏发生。国内CSkirt弓上分支小支架［先健科技（深圳）有限公司］采用短裙边设计，增加了小支架与窗口周围的密闭性。（三）分支支架移植物分支支架移植物避免了分支与主体衔接部位发生内漏，提高了结构强度，是弓部腔内修复器械创新研发热点。年Inoue等［18］率先报告经股动脉入路外分支支架治疗主动脉夹层。年Chuter等［19］报告经右颈总动脉入路置入外分支移植物主体，并采用模块化拼接方式治疗弓部动脉瘤；年Guo等［20］采用经右颈总动脉入路，应用模块化移植物治疗StanfordA型主动脉夹层，并经动物实验证实了模块化腔内植入系统的可行性［21］。年Lioupis等［22］报告了采用内嵌分支设计的腔内移植物治疗弓部动脉瘤的初步经验。目前，已有多个用于弓部腔内修复的分支支架移植物进入临床，如Inoue（日本PTMCInstitute公司）、Zenith（美国Cook公司）、Relay（美国Bolton公司）、TAG（美国Gore公司）、ValiantMonaLSA（简称Valiant，美国Medtronic公司）、Nexus（以色列Endospan公司），以及Castor［微创医疗器械（上海）有限公司］和Weflow-arch（杭州唯强医疗科技有限公司）。1.外分支支架移植物：包括上述Inoue、Valiant、Nexus、Castor等产品。除Inoue有单分支、二分支和三分支外，其余器械均为单分支。Nexus采用模块化释放方式，其余均为一体化释放。外分支支架移植物分支重建部分释放精度要求高，随着分支数量的增加，操作复杂程度明显提高。通过辅助部分去分支技术，单分支设计可以将近端锚定区扩展至升主动脉，但此时单一动脉的直径能否满足全部弓部上动脉的血流灌注需求，需要进一步研究。年，设计优化后的Inoue用于弓部重建的研究结果显示，15例患者术后平均随访12.6个月，弓部动脉瘤完全血栓化率达73%［23］。年该产品注册研究结果显示，89例弓部动脉瘤患者治疗后30d病死率为4.5%，单分支、二分支和三分支的脑卒中发生率分别为7.8%、33%和42%，多分支支架移植物的应用安全性需进一步提高［24］。Valiant治疗弓部动脉瘤和Nexus重建无名动脉的效果也相继有文献报道，无死亡和严重脑卒中发生，早期疗效良好［25,26］。年，Lu等［27］报告Castor支架移植物结合开窗技术治疗弓部慢性夹层的早期观察结果，51例患者全部获得技术成功，无内漏和住院期间脑卒中发生；中长期疗效可靠，长期随访无内漏及分支血管阻塞，4例患者死亡，包括2例逆行撕裂夹层［28］。2.内嵌分支支架移植物：包括上述Zenith、Relay、TAG、Weflow-arch等产品。Weflow-arch由带内嵌分支的近端锚定模块、桥接支架模块和远端主体模块3部分组成，其余器械由带分支的主体移植物和桥接支架2部分组成。内嵌分支支架移植物通过分支部分外开口的局部下沉式设计，维持桥接支架释放前的弓上动脉血流灌注，桥接支架植入后完成弓上动脉重建。该设计降低了支架分支外开口与分支动脉开口精准对合的要求，降低了无名动脉和左颈总动脉的重建难度。Zenith分支外开口采取槽式下沉设计，年即有临床应用的报道［22］。随后2项应用二分支移植物治疗弓部动脉瘤的多中心研究结果显示，技术成功率分别为84.2%和%，30d病死率分别为13.2%和0（死因包括心跳骤停、脑卒中、多器官功能衰竭及失血性休克等），早期脑血管并发症发生率分别为15.8%和11.1%，内漏发生率分别为28.8%和11.1%，术者的操作经验对早期疗效存在影响［29,30］。年，三分支腔内移植物的应用有效性亦得到证实［31］。年公布的多中心研究结果显示，弓部慢性夹层患者应用三分支腔内移植物治疗的死亡和脑卒中发生率低（4%），再干预率稍高（17%），主要原因包括血管入路并发症、内漏和心包填塞等［32］。Relay分支外开口采用窗式下沉设计，通过专用的桥接支架完成弓上分支重建。年Piffaretti等［33］结合部分去分支技术将该单分支移植物近端铺设于升主动脉，完成弓部动脉瘤腔内修复。—年多项应用该二分支移植物的临床研究结果显示，早期病死率为6.7%~28%，脑卒中发生率为0~25%，Ⅰ型内漏发生率为0~14.3%，术后早期死亡原因包括脑卒中、逆行撕裂夹层，该产品的术后早期疗效与术者学习曲线相关［34,35,36,37］。TAG为单分支设计，分支内开口朝后，通过股动脉入路植入专用的桥接支架完成弓上动脉重建。年纳入22例累及弓部远端的动脉瘤患者的初步研究结果显示，同时重建左锁骨下动脉技术成功率%，无30d死亡、脑卒中或永久性截瘫发生［38］。目前，新的临床研究正在进行中。Weflow-arch融合了内嵌分支、模块化等设计理念，由发挥近端锚定和封闭功能的包含内嵌分支的短直筒型支架移植物、专用的桥接支架和胸主动脉支架移植物组成。目前已有多例成功应用的个案报道，在弓部囊性动脉瘤和StanfordA型主动脉夹层患者中可实现保留弓上无名动脉和左颈总动脉的主动脉弓腔内修复［39］。
三、总结与展望
主动脉弓部的解剖学关系和血流动力学复杂，对腔内移植物和输送系统设计的要求较高。去分支是重要的腔内修复辅助技术，开窗及分支设计代表了弓部专用重建器械设计的两个基本方向，分支设计更多地被创新器械所采用。与一体化设计相比，模块化设计思路降低了个体化解剖差异对支架设计的影响，简化了操作，为临床推广应用提供了条件。脑卒中、内漏及逆行撕裂夹层是弓部腔内修复的重要并发症。作为开放手术修复的替代方案，主动脉弓腔内修复术显示出良好的早期疗效，但仍需要更大的范围的临床验证和比较研究确定长期安全性和有效性。
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