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前贤医案赏析之胃病
王东海
《王旭高临证医案》脘腹痛门
胡腹中雷鸣切痛，痛甚则胀及两腰，呕吐酸苦水。此水寒之气侮脾（按：无脉象，直接断为寒水侮土，尚显仓促），乃中土阳气不足也。温而通之。附子理中汤去草，加川椒、吴茱萸、水红花子。
又脾脏虚寒，宿积痰水阻滞，腹中时痛，痛甚则呕。仿许学士法。附子理中汤加当归、茯苓、吴茱萸、枳实、大*。
又腹痛，下午则胀，脉沉弦。此属虚寒挟积。前用温下，痛势稍减。今以温中化积：川熟附、*参、干姜、花槟榔、茯苓、当归、青皮、陈皮、乌药。
又腹痛三年，时作时止，寒在中焦，当与温化无疑。然脉小弦滑，必有宿积。前用温下、温通两法，病虽减而未定。据云每交午月其痛倍甚，则兼湿热，故脉浮小而沉大，按之有力，此为阴中伏阳也。
当利少阴之枢，温厥阴之气，运太阴之滞，更参滑以去着法：柴胡、白芍、枳实、甘草、吴茱萸、茯苓、木香、白术。另∶用*鳝三段，取中七寸，炙脆，共研末，分三服。
又腹痛，左脉弦，木克土也。
仲景云∶腹痛脉弦者，小建中汤主之。若不止者，小柴胡汤。所以疏土中之木也。余前用四逆散，即是此意。
然三年腹痛，痛时得食稍安，究属中虚，而漉漉有声，或兼水饮。今拟建中法加椒目，去其水饮，再观动静：老桂木、白芍、干姜、炙甘草、*参、川椒目。
渊按∶此寒而有积，为虚中实证，与建中甘温不合，故服之痛反上攻，以甘能满中，胃气转失顺下也。
又用建中法，痛势上攻及胃脘，连于心下，左脉独弦滑，是肝邪乘胃也。姑拟疏肝：金铃子、延胡索、吴茱萸、香附、高良姜、木香、白檀香。
按：病情后面发展似乎成了湿热，而非寒湿。故久治效果欠佳。且治寒湿非王氏所长。猜测一下：证似湿多热少之湿热证。
沈肝胃气痛，发则呕吐酸水。治以温通。二陈汤去草，加栝蒌皮、吴茱萸、白胡椒、当归、香附、川楝子。
时脘痛不时发作，曾经吐蛔，兼见鼻血。女年二七，天癸未通。想由胃中有寒，肝家有火。金铃子散加五灵脂、香附、干姜、川连、使君子肉、乌药、乌梅、茯苓。
又肝胃不和，脘胁痛，得食乃安，中气虚。拟泄肝和胃。二陈汤去草，加川连、六神曲、乌药、高良姜、香附、砂仁。
殷呕而不食，病在胃也。食而腹痛，病在脾也。痛连胸胁，肝亦病矣。气弱血枯，病已深矣。和胃养血，生津益气为治：淡苁蓉、枸杞子、归身、火麻仁、大麦仁、茯苓、半夏、陈皮、沉香、砂仁。
谭脘痛欲呕，甚则防厥：*参、陈皮、茯苓、川椒、吴茱萸、蔻仁、生姜。
按：以上数案，病皆在肝与脾胃，肝强横克脾胃之土。一强一弱，一热一湿，故都是抑木清肝扶土健（暖）脾胃祛湿的用药路线。
冯脾胃阳衰，浊阴僭逆。每至下午腹左有块，上攻则心嘈，嘈则脘痛，*昏乃止，大便常艰。拟通胃阳而化浊阴，和养血液以悦脾气：淡苁蓉、陈皮、吴茱萸、茯苓、柏子仁、郁李仁、沙苑子、乌梅、川椒、制半夏。
又脘痛呕酸，腹中亦痛。非用辛温，何能散寒蠲饮？二陈汤去草，加淡苁蓉、当归、干姜、吴茱萸、乌药、砂仁。又温肾通阳以散沉寒之气，久服腹痛自已。前方去当归，加川熟附、葫芦巴。
按：脾土易招受寒湿，因脾称“太阴湿土”，湿为本气。
《临证指南医案》胃脘痛
严（二十）胃痛半年，干呕：（肝犯胃）金铃子、延胡、半夏、茯苓、山栀、生香附。
张冲气上攻成形，痛呕、痛后则散。此厥阴顺乘阳明。阳明虚，筋骨亦掣痛：安蛔丸三钱四服椒梅汤送。
某（三五）劳力，气阻胃痛：川楝子、延胡、炒半夏、乌药、橘红、生香附汁。
陈宿病冲气胃痛。今饱食动怒痛发。呕吐，是肝木侵犯胃土，浊气上踞，胀痛不休，逆乱不已，变为先寒后热，烦躁面赤汗泄，此为厥象，厥阴肝脏之现症，显然在目。
夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣。议用泻心法：干姜、川连、人参、枳实、半夏、姜汁。
吴（三七）食仓痛发，呕水涎沫。六年久病入络。述大便忽闭忽溏，患处漉漉有声，议通胃阳，兼制木侮：淡吴萸、良姜、半夏、延胡、炮川乌、茯苓、蒲*。
按：治法究竟是不离肝脾胃，或兼疏通气机。
李（氏）舌白胸痞，脘痛如束，干呕便难，气阻凝痰聚膈，当以泄降宣剂，若竟攻荡，当夏热土旺，伤及太阴，恐滋胀满之忧：醋炒半夏、川楝子、延胡、橘红、杏仁、浓朴。
王（氏）气逆填胸阻咽，脘痹而痛，病由肝脏厥气，乘胃入膈，致阳明经脉失和、周身掣痛、夜甚昼缓者。戌亥至阴，为肝旺时候也。此症多从惊恐嗔郁所致，失治变为昏厥：半夏、姜汁、金铃子、延胡、杏仁、栝蒌皮、香豉、白蔻。
又痛缓，夜深复炽，前后心胸板掣，脉左数，病在血络中：金铃子、延胡、桃仁、归须、郁金、白蔻仁。
董（氏）产后三年，经水不转，胃痛，得食必呕，汗出形寒，腰左动气闪烁，大便七八日始通，脉细弦，右涩，舌白稍渴，脘中响动，下行痛缓，病属厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横。
法当辛酸两和厥阴体用，仍参通补阳明之阳，俾浊少上僭，痛有缓期：人参（同煎，一钱）、开口吴萸（滚水泡洗十次一钱）、生白芍（三钱）、良姜（七分）、熟半夏（醋炒焦二钱）、云茯苓（切块三钱）。
顾（氏）天癸当绝仍来，昔壮年已有头晕，七年前秋起胃痛若嘈。今春悲哀，先麻木头眩，痛发下部，膝胫冷三日，病属肝厥胃痛，述痛引背胁。
是久病络脉空隙，厥阳热气，因情志郁勃拂逆，气攻乘络，内风旋动，袭阳明，致呕逆不能进食（肝风犯胃液虚）：九孔石决明、清阿胶、生地、枸杞子、茯苓桑寄生、川石斛。
某胁痛入脘，呕吐*浊水液，因惊动肝，肝风震起犯胃。平昔液衰，难用刚燥。议养胃汁以熄风方：人参、茯苓、半夏、广皮白、麦冬、白粳米。
姚胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀，老年气衰，病发日重。乃邪正势不两立也。今纳物呕吐甚多，味带酸苦，脉得左大右小。盖肝木必侮胃土，胃阳虚，完谷而出，且呃逆沃以热汤不减，其胃气掀腾如沸，不嗜汤饮，饮浊弥留脘底。
用药之理，远柔用刚。嘉言谓能变胃而不受胃变，开得上关，再商治法（肝犯胃兼痰饮胸痹）：紫金丹含化一丸。日三次。
又议以辛润苦滑，通胸中之阳，开涤浊涎结聚。古人谓通则不痛，胸中部位最高，治在气分：鲜薤白（去白衣三钱）、栝蒌实（三钱炒焦）、熟半夏（三钱）、茯苓（三钱）、川桂枝（一钱）、生姜汁（四分调入）。
古有薤露之歌，谓薤最滑，露不能留，其气辛则通，其体滑则降。仲景用以主胸痹不舒之痛，栝蒌苦润豁痰，陷胸汤以之开结，半夏自阳以和阴，茯苓淡渗，桂枝辛甘轻扬，载之不急下走，以攻病所，姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去秽恶也。
某（氏）胃痛引胁（肝郁化火犯胃）：川楝子、柴胡、黑山栀、钩藤、半夏、橘红。
朱（氏）苦寒辛通：川连、土栝蒌皮、白芥子、茯苓、炒半夏、姜汁、橘红、竹茹。
又肝厥胃痛，兼有痰饮。只因误用芪术人参，固守中焦，痰气阻闭，致痛结痞胀。更医但知理气使降，不知气闭热自内生，是不中。前方专以苦寒辛通为法，已得效验。况酸味（按：肝热脾湿的典型症状）亦属火化，议河间法：金铃子、延胡、川连、黑山栀、橘红、半夏。
张老年郁勃，肝阳直犯胃络，为心下痛，久则液枯气结成格：金铃子、延胡、黑山栀、淡豆豉（炒香）。
张（十九）壮年面色痿*，脉濡小无力，胃脘常痛，情志不适即发，或饮暖酒暂解，食物不易消化，脾胃之土受克，却因肝木来乘；怡情放怀，可愈此病（郁伤脾胃阳虚）：人参、广皮、半夏、茯苓、苡仁、桑叶、丹皮、桔梗、山栀（姜汁炒）。水泛丸。
某味淡短气，脘中微痛（阳虚）：人参、淡附子、桂枝、炒远志、煨姜。
某积滞久着，胃腑不宣，不时脘痛，已经数载，阳伤奚疑：炒半夏、淡干姜、荜茇、草果、广皮、茯苓。
汪（五七）诊脉弦涩，胃痛绕背，谷食渐减，病经数载，已入胃络，姑与辛通法：甜桂枝（八分）、延胡索（一钱）、半夏（一钱）、茯苓（三钱）、良姜（一钱）、蜜水煮生姜（一钱半）。
张阳微不司外卫，脉络牵掣不和，胃痛。夏秋不发，阴内阳外也，当冬寒骤加。宜急护其阳，用桂枝附子汤：桂枝、附子、炙草、煨姜、南枣。
戴（三九）始于伤阴，继则阳损，脘痛似乎拘束，食物超时不运，当理中焦健运二阳。通补为宜，守补则谬：桂枝木、茯苓、生姜渣、炒焦远志、炒*半夏、生益智仁。
余（三四）胃疼发，前后心冷，呕吐：淡吴萸、炒半夏、荜茇、淡干姜、草果仁、浓朴、广皮、桂枝木。
某中州阳失健运，脘中痛，食不化：益智仁、谷芽、广皮、炙草、茯苓、檀香汁、半夏曲、炒荷叶。
顾（五十）清阳失职，脘中痹痛，得嗳旷达，当辛以通之：薤白、半夏、桂枝、茯苓、干姜。
顾（五一）营虚胃痛，进以辛甘（营络胃阳兼虚）：当归（一钱半）、甜桂枝（一钱）、茯苓（三钱）、炙草（五分）、煨姜（一钱半）、南枣肉（二钱）。
费（二九）劳力气泄阳伤，胸脘痛发，得食自缓，已非质滞停蓄。然初病气伤，久泄不止，营络亦伤。古谓络虚则痛也。攻痰破气不去病，即伤胃，致纳食不甘，嗳噫欲呕，显见胃伤阳败。当以辛甘温方：人参、桂枝、茯苓、炙草、煨姜、南枣。
某胃痛已久，间发风疹，此非客气外感。由乎情怀郁勃，气血少于流畅。夫思虑郁结，心脾营血暗伤。年前主归脾一法，原有成效。今食减形瘦，当培中土，而理营辅之：异功加归芍，用南枣肉汤泛丸。
程（氏）背寒、食入脘痛：人参、茯苓、当归、白芍、炙草、煨姜、南枣。
《回春录》呃逆
朱浦香，年五十六，幼患童劳，继以吐血。三十外，即绝欲，得延至此。而平素便如羊矢，其血分之亏如是。今秋，陡患呃忒，连服滋、镇、温、纳之药，势濒于危。
延孟英诊视，脉至弦滑搏数，苔*浓而腻，口苦溺赤。主大剂凉润，如：雪羹、蒌仁、竹沥、枇杷叶、苇茎、元参、紫菀、射干、兜铃、菖蒲等，多剂，连下赤矢始瘳。如此衰年虚体，尚因痰热致呃，故虚寒之呃，殊不多见。
总按：合以上数案，从五行脏腑辨治来论，此类病病机处处不离肝木克脾胃之土。责肝经有热者多，责肝经虚寒者少；责脾胃虚寒者多，责脾胃湿热者不多。
而今此类患者，多见肝阴不足肝经有热，夹脾胃之湿上逆（张锡纯有寒降、温降二法，当前究竟宜以治肝为本）；脾胃湿热或是湿寒，一旦用祛湿药数剂后，每每露出阴虚真面目。
故其用药，或先祛湿后随即滋养，或滋养与健脾祛湿同用，可免治标妨本之事。
声明：本
