肝硬化多数是脾胃的问题 [复制链接]

肝硬化，中医归属于“癥积”范畴。张仲景在《金匮要略》中说：“见肝之病，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之，中工不晓相传，唯治肝也。”从这一角度说，脾胃健，正气充，则人体不能受邪，脏腑疾病不能相传，脾胃衰，则正气败，邪气将会进一步深入。

尤其肝和脾之间，关系密切，木土相克，互相影响，肝病最易影响到脾胃，脾胃一伤，正气不支，肝病就会进一步恶化。该病人久患肝病，脾胃受伤，正气已虚，同时并发腹水、食道胃底静脉曲张破裂出血，已属肝硬化晚期，为本虚标实之证，证候复杂，治疗颇为棘手。

益气活血汤

组成：*芪15～30克，白术10克，茯苓10克，薏苡仁15克，山药15克，赤芍15克，丹参15克，当归10克，郁金15克，泽兰15克，桃仁10克，鳖甲15克，甘草3克。功用：益气活血，软坚散结。方解：方中重用*芪补脾益气为主药，气旺以促血行，配白术、茯苓、薏苡仁、山药健脾助*芪以益气，且可培土以护肝木；丹参、赤芍、当归养血活血，郁金行血中之气，泽兰、桃厂活血祛瘀，鳖甲咸寒入肝脾，软坚散结，均为辅药；甘草调和诸药。主治：慢性肝炎、肝纤维化，肝硬化。临床表现：神疲乏力，脘闷，纳差便溏，舌质淡或有瘀点，苔薄腻，脉沉弱，属气虚血瘀证者。加味茵陈四苓汤

组成：茵陈30克，白术15克，茯苓15克，猪苓15克，泽泻15克，大腹皮15克，陈皮10克，赤芍15克，丹参15克，泽兰15克，金钱草15克，蒲公英15克，白花蛇舌草15克，甘草3克。功用：清热利湿，行气活血，利水退*。方解：方中茵陈清热利湿，白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾淡渗利水；赤芍、丹参、泽兰、益母草凉血活血利水；大腹皮、陈皮行气利水；金钱草、蒲公英、白花蛇舌草清热解*除湿；甘草调和诸药。主治：肝硬化腹水。临床表现：神疲乏力，腹胀纳呆，双下肢浮肿，或身目*染，小便*，舌质淡、苔*腻，脉滑。养阴益气活血利水汤

组成：生地*15克，山药15克，山茱萸15克，枸杞子15克，女贞子15克，*精15克，当归10克，赤芍15克，丹参15克，牡丹皮10克，*柏10克，五味子15克，佛手10克，(炒)麦芽15克。功用：滋养肝肾，活血化瘀。方解：生地*、山药、山茱萸、枸杞子、女贞子平补肝、脾、肾阴，为主药，尤以滋肝肾阴为主；当归、赤芍、丹参、牡丹皮，养血凉血活血为辅；*柏配牡丹皮清热而不伤阴，五味子酸甘化阴，*精益气养阴；佛手、(炒)麦芽行气和胃，柔中兼疏，使养阴而无碍胃之弊。主治：慢性肝炎肝肾阴虚型，临床表现：形体消瘦，头晕目眩，疲乏无力，不耐劳累，肝区隐痛，腰酸腿软，失眠多梦，眼干涩，耳鸣；或有低热，口干，舌红绛，少津少苔，脉虚弦等。

肝硬化腹水的处方：玉米须、车前子(包)各30克，王不留行12克，白豆蔻、砂仁、蝉蜕各9克，黑牵牛子、白牵牛子各3克，郁李仁、大腹皮、冬瓜皮、炒莱菔子各15克。

用法：水煎2次共对为～毫升，早晚2次或早、中、晚3次温服。每服6天停1天，1个月为1疗程。加减：齿衄、鼻衄者，加三七粉3克冲服；*疸者，加茵陈15克，田基*30克；小腹胀甚者，加沉香6克。

功效主治：行气利水。用于治疗肝硬化腹水，中医辨证属气滞湿阻型。症见腹大胀急，叩之如鼓，两胁胀痛，嗳气或得矢气后稍舒，小便不利，烦躁易怒，舌淡红苔薄白，脉弦紧或弦滑。

点评：方中蝉蜕味甘、咸，性寒，能宣肺气以通调水道。各家本草中均未对其有“利小便”的记载，唯张锡纯述及“为其不饮食而时有小便，故又善利小便”。证之临床，确有验效。炒莱菔子味辛、甘，性平，功效消食除胀、降气化痰，与蝉蜕共为君药。车前子味甘，性寒，善利水消肿；大腹皮味辛，性微温，可下气宽中，利水消肿；王不留行味苦，性平，既能消肿利水，又可活血通经；黑、白牵牛子，味苦，性寒，功能泻下逐水，杀虫消积；冬瓜皮味甘，性寒，可清热，利水，消肿。

以上五味药共为臣药，行气利水之力尤宏。佐助以郁李仁既能利水消胀，又能润肠通便，兼有养阴之效，使利水而不伤阴。砂仁与白豆蔻相须为用，亦为佐药，功能化湿行气，温中止呕，对于肝病中常见的纳呆、腹胀、呕恶之症用之尤佳。同时还可顾护胃气，缓解其他药物对胃肠道的不良反应。玉米须味甘、淡，性平，归肾、肝、胆经，既能引诸药直达病所，又能利胆退*，利尿消肿，止血，为佐药兼使药。全方众多利水药物配以芳香行气之品，使肝气疏，脾气健，肺气畅，则气得行，水得利，腹水消，诸症缓解。

从脾胃论治肝硬化案例：医师路志正接诊一位肝硬化患者，男性，48岁，西医诊断为丙型肝炎后肝损伤15年。一年前体检时发现脾大、门静脉高压，诊断为肝炎后肝硬化，20天前出现食道出血。初诊时见其面色萎*、晦暗无泽，胸腹部有蜘蛛痣，腹部膨隆，自述疲乏无力，时有胁肋胀痛，睡眠一般，舌质紫暗，苔中、根腻，脉弦细滑无力。最近超声提示肝硬化腹水，化验血色素偏低，白细胞低，血白蛋白低，血糖偏高。路老看过病人后，在病历上写道：治宜健脾柔肝，软坚散结，活血利水。

　　处方：五爪龙30克，西洋参10克，橘叶15克，丹参18克，八月札12克，炒白芍12克，炙鳖甲18克，虎杖15克，醋莪术12克，玉竹12克，生谷麦芽各40克，建曲15克，水红花子10克，醋元胡12克，煅牡蛎30克，大*炭1.5克。

　　茶饮方：竹节参10克，青蒿12克，炒谷麦芽各30克，鸡内金12克，绿萼梅10克，玉米须20克，玫瑰花10克，生甘草3克，金钱草15克。

　　二诊时见患者精神明显好转，体重增加5斤，超声提示腹水已不明显，餐后血糖正常，纳寐可，二便调，舌暗红，苔薄白，脉细滑。路老看过病人后，在原方基础上加了一味伏龙肝60克，用其先煎水，再煎药，另加水蛭胶囊口服。

　　三诊时，患者服药近两个月，精神、面色进一步好转，未再有出血现象，复查各项化验检查指标均改善。遂再以原方进行调理。并嘱其节饮食，忌恚怒。

路老抓住了病机的关键——脾胃，通过健脾胃，调动人体积极因素，再配合柔肝、活血、利水，散结、软坚诸法。所以在方中用了五爪龙、西洋参、竹节参、炒谷麦芽、建曲、鸡内金、甘草这些健脾益气之品，以巩固后天，为方中之主药，实为治本之举；又以橘叶、八月札、白芍、玫瑰花柔肝疏肝，以丹参、鳖甲、莪术、虎杖、元胡活血散结，青蒿、金钱草清肝经之热，水红花子、玉米须利水，绿萼梅、甘草生津为佐，以防伤阴，全方体现了实脾固本为先，兼以柔肝、活血散结、利水的标本兼治思想。

　　经过一个多月的调理后，患者正气逐渐恢复，病情得到了缓解。路老又嘱其注意节制饮食，忌恚怒，继续配合药物治疗，正所谓“慢病缓图”之意，正如程钟龄在《医学心悟》中曾说：“若积聚日久，邪盛正虚，法从中治，须以补泻相兼为用，若块消及半，便从末治，即住攻击之药，但和中养胃，导达经脉，俾荣卫流通，而块自消矣，更有虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积。”路老之方，正好体现了这一思想。

　　在二诊时，路老在方中使用了伏龙肝，伏龙肝又称灶心土，现在应用较少，该药味辛性温，张仲景《金匮要略》“*土汤”中用其作为君药，可温中止血，治疗脾阳虚衰，血失统摄之吐、衄、便血。路老用其煎水后再煎药，亦有*土汤之意，因本例患者患病日久，脾阳已衰，血失统摄，而出现吐血和便血，用其温中健脾以统血，亦为实脾之法。用后病人未再出血，看来古人之方，确实不可轻废。