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李鸿*，广东医院重症医学科医师
4年前，我在消化内科轮值。有一天上夜班，急诊科打电话来，说有个腹痛的病人，请了几个外科医生看，大家认为没有外科情况（不需要手术干预），建议收消化内科。
这是一个65岁的男性患者，说当天早餐后就开始出现肚子不舒服，有点隐痛，不是很剧烈。他说没有恶心、呕吐。陪他来的老伴说，他吃了半个炸油条、一碗稀饭，别的没什么了，平时也都是这样吃，没出过问题。
“有没有肚子胀（腹胀）啊，拉肚子啊之类的？”我尽量用通俗的语言问他。
“没有。”他说，但很快又说，拉过一次“稀烂的”大便。
“有没有拉过血便？”我问。“没有，今天没有，这几年都没有。”
再问了其他一些相关的问题，没看到有很特殊的。然后给他检查，没有明显的腹胀，也没有明显的压痛、反跳痛，肠鸣音基本正常。
但患者就是说肚子不大舒服，隐痛。而且比早上要厉害些了。
结合急诊科抽血和拍片的结果，患者现在不大支持急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肠梗阻、肠穿孔、泌尿系结石等常见的外科急腹症。
既然不是外科疾病，也就无需手术。外科几个医生先前已经评估过了，来到我们这里，我们重新评估了，结果是一样的。
我们几个医生分析，可能是普通的急性肠胃炎。但急诊用了常规的解痉药效果不好，还是疼痛，而且患者说比早上还要厉害了。
我看了下时间，已经是晚上10点了，距离第一次出现疼痛差不多12个小时，患者这段时间内一直都有腹痛，而且没有缓解的趋势。这不像普通的急性肠胃炎。
于是我们再次去跟病人聊天，问病史。问起既往有什么疾病，他想了一下，说“就一个糖尿病，还有个房颤，跟你们讲了，以前血压也偏高，这几年血压也不高了，其他没什么”。患者面部表情稍微有点痛苦，大概是腹痛作祟。
房颤？我瞬间联想到了一种可能性，一种可以解释患者此时状况的疾病。
“你的房颤有没有规律吃华法林抗凝啊？”我问他。他说“没有，太麻烦了，没吃”。
华法林是抗凝药，目的是预防心房血栓形成，预防血栓加大，如果没吃这个药，那么完全有可能发生今晚这种情况。
那就是：肠系膜上动脉栓塞！
当患者有房颤时，那么心房上有可能形成血栓，这些血栓不脱落就好，一旦脱落，就可能循着血流方向到处流淌，流到大脑就会造成脑栓塞，流到肢体动脉就会造成四肢缺血，流到肾动脉就会造成肾动脉栓塞、肾梗死。
如果血栓流到肠系膜的动脉呢？一样的，也会导致肠子缺血坏死，因为肠系膜上的动脉专门给小肠供血供氧，这里栓塞堵住了，后面的血管当然会缺血，肠子当然要坏死。
所以，患者会有腹痛、腹胀、便血等表现。
“真的没有便血么？”我反复问患者。
“真没有。”他说。
没事，我安慰自己，病人不会按照教科书来生病的，不一定要有所有症状才符合诊断，从逻辑上来讲，这个诊断是行得通的，关键是患者腹痛明显，而腹部压痛不明显，这种症状跟体征分离的现象，也符合肠系膜上动脉栓塞的诊断。因为患者的腹膜还没受到影响，所以腹部体征不会那么明显。等到肠子全部坏死掉了，体征就会明显了。
但那时候，一切都晚了。
我很激动，把想法跟其他医生分享了，说必须要给患者做一个腹部CT平扫+增强，必须排除肠系膜上动脉栓塞这种可能性，如果漏诊了，到第二天患者肠子就都没了。
大家同意我的分析，说做就做，约CT。
结果出来后，急诊CT医生说没看到肠系膜动脉栓塞，没有肺栓塞，没有主动脉夹层。
都没有！
我的天啊，我有点懊恼。不是肠系膜动脉栓塞，那会是什么呢？我们几个商量着。
我说既然不是这个病，也不是主动脉夹层，不是肺栓塞（这几个病如果误诊会死人，所以必须排除），也不是外科急腹症，那我们就放心睡大觉吧，给患者用个止痛针，明天主任回来再处理了。
当晚，患者安然度过。
第二天一大早我就去看他，“怎么样，还痛么？”他说用了止痛药（其实是解痉药）稍微好一点，但现在又开始不大舒服了。
我看他生命征稳定，又查看了一下肚子，软瘪的，没有急腹症体征，心安了一些。
早交班后，我跟主任说，这个腹痛的病人情况复杂一些，没搞清楚诊断。主任仔细看了病人情况后，也觉得诊断不明，让我再请放射科主任重新看了片子，他端详了好一会儿说，这里真的有栓子啊，你看，肠系膜上动脉这里，果真是有血栓堵住了，但没堵死。
我赶紧电话我们主任，主任听到后，立即安排患者做了介入手术，当天中午就融掉了肠系膜上动脉的血栓，恢复了小肠血流。
回到病房后，患者眉头终于舒张了，笑了，肚子终于不痛了。找到病因就好治疗。住了一个星期，准备出院。
我跟他说，你之前有房颤，但是一直没有抗凝治疗，没吃华法林，这次出院后，可不能再那么不守规矩，必须要按时吃药，否则下次未必那么好运了，下次说不定会中风、瘫痪，甚至更差。
“李医生你又吓我啊。”他哈哈大笑。我说“可不是吓你，您可得放心上，不能出差错了”。
他老伴说，“放心吧，李医生，我肯定督促他吃药。”
本以为一切告一段落，虽然过程有点曲折，好在没酿成大错。
一个多星期后，我又夜班。接到一个陌生电话，正是上周刚出院的患者家属。她说，“老头子今天在厕所晕倒了，医院急诊科，做了检查，医生说考虑是急性脑梗塞……”
最怕的事情终于还是发生了。后来这个患者住院期间死亡了，大面积脑栓塞。考虑就是心房的栓子脱落造成的。
他出院后有口服华法林，但是剂量可能没把握好，或者是其他原因，总之心房的栓子还是掉下来了，这次没那么好运，这次是直接栓塞到大脑动脉，一下子就没了。
如果他一开始就口服华法林，把剂量把握好，指标调整好，说不定就不会接二连三发生栓塞事件。但一切都已经迟了。只能忠告所有有房颤的患者，一定要记得抗凝治疗。
病了听医嘱，
对自己好！
本文来源于-08-02
