张先生是一名37的货运司机，在一次长途运货卸货时突发左侧肢体麻木无力。来到我院后查头MRI确诊为脑梗塞（图1A）。经过治疗，张先生的麻木及无力症状逐渐缓解。可在入院第5天，症状加重，并且出现了面部麻木。我们再次给张先生行头MRI检查，结果显示右侧顶叶出现了新的梗死灶（图1B）。
张先生年轻体壮，平时无吸烟、饮酒等不良嗜好。血压不高。同时入院后筛查血糖、血脂在正常范围内。血管检查未见血管内膜增厚、斑块及狭窄。心脏彩超提示心脏结构及功能正常。长程心电图未见房颤等心律失常。那么问题来了，张先生无常见的脑血管病病因，为什么会反复发作脑梗塞呢？堵塞血管的栓子是从哪里来的呢？通过分析头MRI我们发现张先生的梗塞灶靠近大脑皮层，考虑栓子可能来源于心脏。与张先生沟通后我们给他进行了经食道超声检查，结果发现张先生患有卵圆孔未闭（图2）。
下面我们就来谈一谈卵圆孔未闭的一些知识。
1.什么是卵圆孔未闭？
卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道，来自母体的脐带血通过该通道流入左心房为胎儿供血。出生后大多数人原发膈和继发膈相互融合形成永久性房间隔，若未融合则形成卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO），即房间隔上存在一个“孔”。大部分人在2岁之前完成瓣膜的融合，但有25%的成年人瓣膜不能融合，形成PFO。
2.卵圆孔未闭与脑梗塞的关联？
其实大部分情况下，尤其是在大于60岁的老年患者，或者存在明确脑梗塞危险因素的患者中（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等），PFO可能仅是脑梗塞一个“无辜的旁观者”。但在年龄小于55岁，没有危险因素的不明原因脑梗塞患者中PFO的发生率高达54%。因此在年龄小于60岁的不明原因脑梗塞患者中要常规筛查有无PFO.
3.卵圆孔未闭如何导致脑梗塞？
一般情况下，左心房的压力高于右心房，不会出现血液右向左的分流。但在心室收缩早期或进行Valsalva动作时（咳嗽、用力排便、提举或推重物），可出现暂时性的由右向左的压力差，此时不经过肺循环“过滤”的，可能会带有下肢静脉脱落栓子或代谢产物的静脉血直接进入体循环，若这些栓子堵塞到脑血管则造成脑梗塞。我们称之为“反常栓塞”。
4.如何检查出卵圆孔未闭?
经食道超声是诊断PFO很好的方法。具体过程为将食管探头从食管插入到心脏后方的左心房附近，从心脏后面观察心脏内部病变。经食道超声可以清楚的观察到房间隔解剖结构，同时通过彩色多普勒可以观察到通过PFO的间歇性血流。但是，经食道超声可能会诱发检查者恶心、呕吐，咽部充血、水肿等不适。
经颅多普勒超声（TCD
）监测下生理盐水发泡实验也是发现PFO存在的方法。特别是在未闭的卵圆孔面积较小时，TCD发泡实验的检出优势明显。对于隐源性头痛的病因诊断有支持意义。
5.脑梗塞合并卵圆孔未闭如何治疗？
由上面讲的我们了解到，多数的PFO可能是脑梗塞“无辜的旁观者”，不需要手术干预。对于年龄小于60岁，出现栓塞性梗死、且未发现其他脑梗塞危险因素的PFO患者，推荐封堵PFO。对于不能耐受或不接受PFO封堵的患者可长期使用抗血小板聚集（例如阿司匹林）进行脑梗塞二级预防。
通过以上所讲，我们推测张先生在长途运输过程中可能造成了下肢静脉的微小血栓，然后在用力搬运货物中，这些栓子从右心房通过打开的卵圆孔进入左心房，进而进入体循环，栓子堵塞到脑血管造成脑梗塞。我们也建议张先生病情稳定后去心脏外科行封堵术。
最后，还要说脑梗塞的表现可能相似，但背后的病因可能会大为不同，一定要听从医生建议完善不同的相关检查。以便让医生为您提供个性化的二级预防方案，免遭再次脑梗塞的痛苦。
责校：封靖；编辑：王艳玲
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