有人给华子留言，问在预防心肌梗死、脑梗塞的时候，阿司匹林与氯吡格雷选哪个更好？华子说，这两个药物属于同一类药物，都是抗血小板药物。它们的作用相似，可以互相替代，也可以联合应用。在使用的时候，通常首选阿司匹林，在患者有阿司匹林禁忌，或是不能耐受阿司匹林的不良反应时，再考虑选用氯吡格雷。
一、阿司匹林与氯吡格雷在进行心肌梗死、脑梗塞的预防时，抗血小板药物在治疗方案中占据着重要的地位，不可缺少。因为心肌梗死、脑梗塞的主要原因，是动脉粥样硬化斑块破溃，引起血小板聚集，进而导致血栓形成。所以，只要抑制了血小板的活性，在斑块破溃的时候就可以阻止血栓形，预防疾病的发生。
血小板的聚集，有多种诱导因素。通过血小板的环氧酶（COX）生成的血栓素A2（TXA2），以及二磷酸腺苷（ADP）对血小板上的ADP受体的影响，都可以造成血小板的聚集。
阿司匹林的作用，是与COX结合，抑制TXA2的生成；而氯吡格雷是阻断血小板膜上的P2Y12受体，阻止与血小板与ADP的结合。两种药物的作用原理虽然不同，但“条条大路通罗马”，最终都会产生抑制血小板聚集的作用。
二、两种药物在使用时的差异性既然两个药物的作用相同，那么为什么华子说要首选阿司匹林呢？这是因为，两药在发挥作用时，存在差异性。阿司匹林口服吸收后，会直接与血小板结合，发挥抗血小板作用。而且阿司匹林的作用是不可逆的，在血小板的生命周期内，会被持续地抑制。
而氯吡格雷属于前体药物，本身没有活性，需要经过肝细胞中的CYP2C19酶代谢之后，才会释放出活性物质，发挥抗血小板作用。如果人体内CYP2C19酶数量不足，或是代谢活性低，就不能产生有效的作用。
不同人种之间存在着基因差异性，在白色人种中，CYP2C19酶低活性者大约在3~5%，黑色人种为1~7.5%，而我们东方人为11~23%。也就是说，中国有相当一部分人吃了氯吡格雷之后，并不会产生抗血小板的作用，不能有效减少心脑血管疾病的风险性。
所以在使用氯吡格雷之前，最好做CYP2C19基因检测，以确定用药有效，或是使用不需要体内代谢过程的替格瑞洛。但不论是做基因检测，或是用替格瑞洛都会增加患者的用药成本，所以阿司匹林是最具性价比的选择。
三、两种药物在副作用上的区别阿司匹林与氯吡格雷都会造成凝血功能减弱，引起出血风险增加的副作用，比如说鼻出血、牙龈出血、消化道出血、皮下出血等。在引起出血的不良反应上，两者相差不大。
不过阿司匹林对环氧酶的抑制，会使对消化道黏膜有保护作用的前列腺素生成减少，常见的不良反应是消化道黏膜损伤，有些患者由于消化道损伤严重，而不得不停用阿司匹林。而且有哮喘者、对非甾体抗炎药过敏者，都不能使用阿司匹林
而氯吡格雷对消化道的损伤明显小于阿司匹林，也不会引发或是加重哮喘，总体的不良反应要小于阿司匹林。所以不能耐受阿司匹林不良反应的人，在确定服用氯吡格雷有效后，可以用氯吡格雷代替阿司匹林。
总结一下，阿司匹林与氯吡格雷虽然作用原理不同，但都可以有效抑制血小板聚集。在预防心脑血管疾病方面，两者可以互相替代，而且氯吡格雷的副作用小于阿司匹林。
但是氯吡格雷存在基因差异性，使用时需要基因检测，用药成本高。所以在选择抗血小板药物的时候，通常会首选阿司匹林，只有存在阿司匹林禁忌或是出现严重不良反应的时候，再考虑用氯吡雷替代。我是药师华子，欢迎