翻译：吕*许佳昕医师审阅：邹晓静教授
目的:简明综合的回顾急性缺血性脑卒中治疗的最新进展。
数据来源:PubMed现有文献
研究选择:我们选择了具有里程碑意义的研究、最近的临床试验、观察性研究以及包括过去10年内的卒中专业指南。
数据选择:确定合格的研究，并总结得出指导建议的结果。
数据综述:在过去60年里，脑卒中死亡率一直在下降，从而使卒中从美国的第二大死因下降到第五位。遵循最近中风管理的进展，强调早期识别和早期血运重建的重要性是上述变化的原因。近期研究表明，对急性缺血性脑卒中的早期识别、紧急介入治疗，并在卒中中心进行治疗，可显著降低卒中相关发病率和死亡率。然而，卒中仍然是全球第二大死亡原因，也是造成长期残疾的第一大原因，也造成了全球每年的经济负担。
结论:恰当的缺血性脑卒中治疗是降低死亡率和发病率的关键。卒中的管理涉及多学科的方法，其扩展和延伸也不仅仅是住院治疗。
关键词：脑水肿，半暗带，神经损伤的二次打击
急性缺血性卒中(AIS)的治疗包括多学科，而且比以往任何时候都需要重症监护专家的参与。20世纪90年代以前，AIS的治疗选择有限，主要集中在症状管理、二级预防和康复。之后整个领域被两个主要的创新彻底改变。第一个突破性的创新是因为美国国家神经疾病和中风研究所(NINDS)里程碑式的研究，在年联邦药物管理局(FDA)批准使用IV型组织纤溶酶原激活剂(IVtPA)[1]。静脉使用tPA一直作为主流的急性缺血性脑卒中治疗方法，直到年更复杂的临床试验显示出血管内治疗(EVT)的稳健结果[2]。在ICU中优化患者的生理机能可以起到在其分诊、血管重建术和出院康复进行衔接的作用。
早期识别
缺血性卒中医院，同时需要能被目医院的人识别。早期识别首先激活卒中特有的生存链（表一）[3]。紧急医疗系统是发现、分诊和运送卒中患者到接收机构的关键（表二）。
院前管理
工作流程和有组织的治疗系统可以有效地减少治疗时间上的延误(图1)。随着配备CT扫描仪和远程医疗链接的移动卒中单元(MSUs)的部署，患者的识别和治疗的实施可能会更加精确和高效。最近的研究表明，与常规救护车送往急诊室(EDs)相比，移动卒中单元的实施缩短了IV-tPA的使用时间和入院至溶栓开时间[4-8]。理论上，对脑出血(ICH)的治疗，如血压控制和逆转抗凝也可以在院前实施。除了传统的临床检查量表，如神经健康研究所卒中量表(NIHSS)，一些院前量表和大血管闭塞严重卒中(LVOs)的及时识别已被成功验证(表3)[9]。
急诊科，卒中小组，卒中代码
一个卒中团队可以为卒中患者提供24小时服务。这样的团队需要急诊医学、血管神经病学/神经外科和放射科专家的医生团队;高级护理人员、护士、临床药剂师、治疗师和技术人员;实验室人员[10]。在急诊科中，远程医疗可以有效和准确地识别卒中综合征[11]。在卒中团队使用数字观察相机远程评估(STRokE-DOC)研究中，双向视听会诊在准确识别卒中患者方面优于电话会诊，IV-tPA给药率较高，脑出血发生率相似，但对整体功能结果无影响[11]。在伴有大血管闭塞的急性缺血性脑卒中再通的新时代[12]，远程医疗系统已帮助提高对需要血管内治疗的中风患者的认识，从而获得更好的功能结果和生活质量[13-16]。
神经影像
传统的非增强CT可以在专科移动式卒中单元院前实施。非增强CT扫描有足够的敏感性排除出血性卒中，如蛛网膜下腔出血或脑出血。Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)是设计在非增强头部CT扫描后，用来评价扫描大脑中动脉(MCA)供血区早期缺血改变。在10个预先确定的区域中，每一个区域有任何早期缺血的迹象，就从10分的最高分中减去1分(范围0-10)[17](图2)。如果患者的快速动脉闭塞评估/NIHSS分值较高，且大脑正常或ASPECTS＞6(图2A)，这意味着可能尚未发生梗死，可能需要实施血管重建。CT上显示梗塞的早期迹象或低的ASPECTS通常与预后差和出血性转化有关(图2B)。根据现行指南，进行CT和报告初步数据的时间应在20分钟以内。CT-血管造影(CTA)可有效检测LVO，并提供有关患者血管解剖和卒中病因的有用信息(图3)[18]。基于CT灌注(CTP)技术的快速获取，许多机构现在采用CT灌注(CTP)技术，通过定量分析对比剂峰时间(T-max)阈值和脑血容量来评估脑血流量(CBF)。定量缺血“核心”(CBF30%)和估计“半暗带”或危险组织(T-max6s)可以为治疗决策提供即时信息。临床试验表明，核心/半暗带灌注不匹配率大于1.8可能预示着可行EVT(图4)[19,20]。预测梗死的CTP阈值取决于从卒中症状出现到显像的时间、从显像到再灌注的时间以及再灌注质量[21]。最后指出，行CTA/CTP或MRI高级成像不应延迟静脉溶栓或EVT。
图2：Alberta卒中早期CT评分(ASPECTS)。10个区域的得分。每个区域分为1级(正常)或0级(异常)。所有区域的总和给出相位。A，正常的大脑，ASPECTS=10。B，有缺血性变化的大脑和ASPECTS6。C=尾状核，Ic=内包膜，In=岛叶皮质，M=大脑中动脉，P=壳核。
图3:CT血管造影显示患者左大脑中动脉突然闭塞(箭头)。L=左R=右。
图4：通过定量分析右大脑中动脉闭塞患者转运时间到最大(T-max)阈值的脑血流(CBF)错配比分析。CBF为深灰色，T-max为浅灰色。大于1.8的比率通常表明可以进行血管内治疗。RAPID=灌注扩散图像分析系统快速处理。
血运重建
高级脑卒中管理的主要目标是血运重建和限制继发性神经元损伤。静脉溶栓和EVT可用于选定的患者。
静脉溶栓
年，第一个具有里程碑意义的临床试验证明了静脉使用tPA的安全性和有效性，将急性缺血性脑卒中的治疗从单纯的症状转向了高度时间敏感的问题。研究表明，如果在症状出现的前3小时内静脉使用tPA，患者至少有30%的可能性在90天内只有轻微或无残疾。尽管治疗组有症状性出血增加，但静脉使用tPA和安慰剂组之间的死亡率差异并不显著[1]。尽管直到最近静脉使用tPA是唯一的急性缺血性脑卒中治疗方法，但在美国，静脉tPA的使用率低至3.2-5.2%[22]。治疗率低的一个主要原因是静脉使用tPA的时间窗口有限。基于欧洲的研究，急性缺血性脑卒中3-4.5小时后用阿替普酶溶栓(欧洲急性卒中协作研究ECASS-3)，美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)在年将静脉使用tPA窗口期从3小时延长至4.5小时，并附加了排除标准[22-24]。该扩展增加了静脉使用tPA的利用率到20%[25]。
最近，临床试验表明，影像学而不是已知的起病时间(最后一次看到正常)可以指导临床医生使用急性脑卒中显示的时间差异来治疗患者。来自欧洲多中心临床试验的数据显示，在MRI标准下，将近50%的起病时间不明的醒后脑卒中和日间发作的卒中是可以静脉使用tPA候选[26]。然而，成本，花费的时间，距扫描仪很远限制了其实现。在脑卒中（延长）临床试验开始后9小时内以灌注成像为指导的溶栓治疗中，CTP成像用于评估静脉使用tPA的适应症，提示静脉使用tPA的有效性和安全性可延长至9小时，血管再通可延长至24小时[27]。
替奈普酶,一种具有高纤维蛋白原特异性和长半衰期的新型溶栓药物，使其可以单次给药，在最近的临床试验中有很好的结果。缺血性卒中取栓前替奈普酶与阿替普酶(EXTENTIA-TNK)试验表明，与阿替普酶相比，对符合血管内治疗条件的急性缺血性脑卒中患者使用替奈普酶可产生更高的再灌注率和更好的功能结果[28,29]。替奈普酶在无大血管闭塞的患者中似乎同样有效，与阿替普酶有相似的副作用[30,31]。然而，目前替奈替普酶还没有被FDA批准用于急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓，AHA/ASA也没有给予与阿替普酶相同水平的推荐。这可以解释为什么许多机构没有采用替奈普酶作为缺血性脑卒中的溶栓药物。
血管内治疗
FDA对静脉使用tPA的批准革新了急诊神经病学的整个领域。然而，多达69%的中风患者因延迟就诊而不符合静脉溶栓的条件[32,33]。在过去的3年里，由于血管内治疗,急性缺血性脑卒中治疗的时间窗口已经扩大，并为医生提供了一个更强大的治疗武器。血管再通术的程度和质量是衡量成功与否的关键。脑梗死的溶栓治疗(TICI)量表是对无灌注(TICI0)至完全灌注(TICI3)不同程度再灌注进行标准化的工具(表4)[34]。TICI得分为2B~3通常认为再灌注成功。先前的研究未能显示血管内治疗改善结局，并削弱了最初对急性缺血性脑卒中干预的乐观态度[35-37]。然而，这些临床试验的研究设计被批评为不需要大血管闭塞的影像证据，使用旧的技术取栓，并延长了中风穿刺时间。自年以来，多项试验显示了在标准医疗护理的基础上，血管内治疗的有效性。对近端大脑中动脉或颈内动脉(ICA)闭塞的急性缺血性脑卒中患者，当血管内治疗在症状出现的6小时内[20,38-41],8小时[42],或12小时内进行[43]时。一项综合荟萃分析显示，与单独使用标准疗法相比，现代EVT在功能结局方面的胜算增加了一倍以上，但在90天的死亡率或脑实质出血风险方面没有任何显著差异[2]。在例接受血管内治疗的患者中，38例患者的功能结局优于标准治疗。2.6个患者中有1个患者的改良Rankin量表（mRS）评分降低1分。仅对在取栓前接受静脉溶栓的患者进行观察时，血管内治疗的益处仍然很大，因此，静脉溶栓后仍应继续进行血管内治疗。也有人建议，不应仅仅基于年龄而拒绝进行血管内治疗,80岁以上的患者也可能受益于血管内治疗[12]。最近的两项临床研究表明，如果临床症状与梗死面积不匹配或影像学灌注不匹配，则时间窗可进一步延长至症状后24小时[19,44]。这些试验正在使我们远离随意时间的限制，并改变我们对卒中和“生物钟”的看法。在大多数试验中，NIHSS平均值大于或等于16，需要进一步的临床试验来研究血管内治疗对大血管闭塞表现为轻微卒中的疗效(NIHSS5)。
ICU管理
氧疗和通气
如果病人的饱和度小于94%，可能需要氧疗。神经功能的迅速恶化，随后的意识丧失，并伴有控制气道的生理反射的损害。未能认识到即将发生的气道保护的丧失可能导致并发症，如误吸、低氧血症和高碳酸血症，这些可能导致继发性神经元损伤。高压氧对急性缺血性脑卒中患者没有作用或有害，应避免使用[45]。对于有呼吸衰竭和不能脱离呼吸机的重症急性缺血性脑卒中患者，可能需要长期气管切开术。早期气管切开术的益处尚存争议，但目前正在进行机械通气卒中患者早期切开术2(SETPOINT-2)前瞻性临床试验(clinical-Trial.gov:NCT)的研究。
血压
作为大脑自动调节的一部分，在急性缺血性脑卒中急性期血压通常升高，使缺血区域的灌注最大化[44,47]。然而，严重的高血压可导致梗死的出血性转化，高血压性脑病，以及心肺和肾脏并发症。目前的AHA/ASA指南建议允许高血压患者在最初的24-48小时内，血压目标应小于或等于/mmHg。此外，该血压仅适用于没有接受任何急性干预如静脉使用tPA或血管内治疗的患者。如果患者接受静脉tPA，出血性转化风险增加，静脉使用tPA给药前血压应降低至≤/mmHg,tPA给药后血压应降低至≤/mmHg[48]。再灌注损伤和出血性转化在血管内治疗病例中是值得