摘要
静脉溶栓是目前公认治疗超急性期脑梗死的最有效方法。溶栓治疗的目标为在“时间窗”内及时实现血管再通，以恢复缺血半暗带灌注、缩小梗死灶范围，从而挽救患者生命并改善临床预后。颅内动脉狭窄是急性脑梗死的重要原因，其中又以大脑中动脉狭窄发生率最高。现介绍1例双侧大脑中动脉狭窄合并急性脑梗死的患者，在发病后给予阿替普酶静脉溶栓治疗，溶栓治疗后患者双侧大脑中动脉狭窄均开通，临床症状明显改善。
1.病例介绍
患者女，78岁，主因“言语不清、右肢无力5h”入院。患者于活动后出现言语含糊不清，但可以理解他人言语，可正确表达；同时出现右侧肢体活动不利，右上肢抬起困难（可以抬至平肩），握物困难，右下肢行走拖拉。发病后就诊于外院，头颅计算机体层摄影（CT）检查未见出血。患者症状持续不缓解，遂来我院急诊就诊。患者自发病以来，无头痛、头晕及恶心呕吐，无发热，进食水无呛咳，无狂躁、抑郁等精神症状，小便自控，大便未排。
既往史：高血压病史4年，血压（BP）最高达/mmHg（1mmHg=0.kPa），未规律服用降压药物。糖尿病病史3年，口服降糖药物治疗，血糖控制在7~8mmol/L。冠心病病史3年，未规律治疗。2年前曾患脑梗死，未遗留明显神经功能缺失。吸烟40年，每日20支；不饮酒。其父母因高血压、脑梗死去世。大妹、三妹、四妹有高血压病史，大哥有高血压、脑梗死病史。
查体：BP/92mmHg，体温（T）36.5℃，呼吸频率（RR）20次/min，脉搏（P）86次/min。心肺腹无明显异常。神志情，轻度构音障碍，高级神经活动正常，双瞳孔等大等圆3mm，对光反射（+），双眼运动正常，无眼震和复视，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。左侧肢体肌力Ⅴ级，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，腱反射（+~++），右侧巴宾斯基征（+）。双侧浅感觉检查正常，右侧共济运动检查欠合作，左侧共济运动正常，颈软。洼田饮水试验1级。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为6分。
辅助检查：血常规、凝血四项、血糖检查均无明显异常。心电图正常。入院时头颅磁共振成像（MRI）示：左侧内囊后肢弥散加权成像（DWI）高信号，FLAIR及T2序列未见显影；头颅磁共振血管造影（MRA）示：双侧大脑中动脉狭窄（见图1）。
2.诊疗经过
入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓标准，与家属商议后签署知情同意书，在发病后5h行rt-PA静脉溶栓治疗。具体方法：rt-PA用量0.9mg/kg，总量60mg，将其中6.0mg于1min内静脉推注，余量于1h内静脉滴注。溶栓进行到40min时患者突发烦躁不安，言语不清加重，血压最高达/mmHg，心率快，心电监护提示窦性心动过速，心率~次/min，立即给予乌拉地尔降压，氯丙嗪缓慢静脉滴注控制精神症状，随后心率、血压逐渐平稳，患者烦躁较前好转。
溶栓后24小时查体：神志清，构音障碍，高级神经活动正常，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射（+），双眼运动正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力Ⅲ级，左肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧肢体浅痛觉检查对称，右侧巴宾斯基征阳性。NIHSS评分为6分。溶栓后24h复查头颅MRI示：左侧基底节及右侧颞叶岛叶急性脑梗死。头颅MRA示：双侧大脑中动脉狭窄均较前好转（见图2）。
溶栓后24h将患者送至卒中单元进行管理。给予阿司匹林mg口服[每天1次（qd），连用7d]，抗血小板聚集，同时给予阿托伐他汀调脂，尼莫地平保护血管内皮，依达拉奉清除自由基，尤瑞克林改善侧支循环。患者住院治疗7d后出院，出院时查体：神志清，轻度构音障碍，右肢肌力Ⅳ级。NIHSS评分3分。
3.病例分析
缺血性卒中的致残率及致死率均很高，严重威胁患者的生命安全，也给患者家庭和社会带来沉重负担。颅内血管狭窄是造成缺血性卒中的一个重要原因，约10%的缺血性卒中和8%的短暂性脑缺血发作由颅内动脉狭窄所致[1]，其中又以大脑中动脉狭窄发生率最高[2]，占颅内动脉病变的66%~73.3%。有报道称症状性大脑中动脉狭窄患者每年同侧脑缺血事件再发的几率是9.1%[3,4]，而我国卒中事件再发的几率更高。然而，对于症状性大脑中动脉狭窄的患者，单纯应用抗血小板、调脂等药物治疗的效果十分有限[5]。目前，经过近20年的发展，静脉溶栓现已成为公认的急性缺血性卒中超急性期最为有效的治疗手段，是除血管内支架植入、血管搭桥以外唯一的无创血管再通治疗手段。
本例患者为急性缺血性卒中，发病时间在4.5~6h，应权衡利弊，进行临床特征和头颅影像学评估。患者NIHSS评分为6分，严重程度为中度。非心房颤动缺血性卒中风险评估（ESRS）提示患者病情为高危。头颅MRA提示双侧大脑中动脉狭窄，右侧较重，但头颅MRI提示左侧内囊后肢急性脑梗死，考虑其机制为：左侧大脑为优势半球，脑电生理活动频繁、代谢更活跃、需氧量大，右侧大脑中动脉严重狭窄，左侧大脑中动脉通过Willis环代偿供血，造成左侧大脑中动脉盗血。给予溶栓治疗后双侧大脑中动脉均开通，考虑其机制为：通过静脉溶栓治疗，血管再通，缓解左侧大脑中动脉盗血，溶栓后双侧大脑中动脉均开通，责任血管考虑为右侧大脑中动脉。
血管再通是改善脑组织缺血缺氧的前提，溶栓治疗的目标就是在“时间窗”内及时实现血管再通，从而有效改善脑组织缺血缺氧状态[6-8]。关于静脉溶栓血管再通的国内外研究较多，Rha等[9]通过对53项研究中例急性缺血性卒中患者进行Meta分析，发现经静脉溶栓患者的血管再通率约为46.2%，而未经静脉溶栓患者（对照组）的血管再通率仅为24.1%。delZoppo等[10]的研究显示颈内动脉系统内不同部位血管闭塞的再通率各不相同，依次为：颈内动脉9%，大脑中动脉M1段29%，大脑中动脉M2段40%，大脑中动脉M3段47%，该研究表明颈内动脉系统远端血管闭塞的血管再通率高于近端血管闭塞[11]。
4.小结
总之，阿替普酶静脉溶栓是唯一无创的血管再通治疗方法，我们应当在遵循指南的前提下结合循证医学最新成果进行个体化治疗，以使阿替普酶静脉溶栓得到更好的推广，并使更多的患者获益。
5.参考文献（省略，具体请见全文）
本文作者为：医院，陈岩、张佩兰、王育新、*华、张辰昊、董重、张晓威，本文已发表在《卒中大查房》上。
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