「神经时间」之前推出的《急性脑梗死欲溶栓，有这8个征象需谨慎！》。很多网友留言，还想知道更多的有关急性脑梗死溶栓的临床问题，尤其是溶栓的适应证和禁忌证，就如下面这则留言：
今天，我们整理了关于急性缺血性卒中（AIS）静脉溶栓适应证和禁忌证方面的最新声明，希望对大家的临床工作有所帮助。
rt-PA的使用推荐、适应证和禁忌证
使用推荐
（1）发病4.5h内，对适应证患者推荐基于临床和颅脑CT平扫选择给予静脉rt-PA溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、风险越小（ⅠA）。
（2）用法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量为90mg），其中总量的10%在最初1min内静脉推注，剩余的90%以输液泵持续滴注1h（ⅠA）。
（3）4.5h内，对于出血风险高的患者，可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法：rt-PA0.6mg/kg（最大剂量为60mg），其中总量的15%在最初1min内静脉推注，剩余的85%以输液泵，持续滴注1h（ⅡaB）。
表13小时内rt-PA静脉溶栓的适应证及禁忌证
注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；INR：国际标准化比值；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间
表23～4.5h内rt-PA静脉溶栓的适应证及禁忌证
禁忌证：同表1
相对禁忌证（在表1基础上另行补充如下）
年龄80岁
严重卒中（NIHSS评分25分）
口服抗凝药（不考虑INR水平）
有糖尿病和缺血性卒中病史
注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比率
尿激酶的使用推荐、适应证和禁忌证
使用推荐
（1）如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，符合适应证的AIS患者可考虑静脉给予尿激酶（UK）（ⅡB级）。
（2）用法：尿激酶万～万IU，溶于生理盐水～mL，持续静脉滴注30min（ⅡB）。
表36h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证
禁忌证：同表1
特殊情况下rt-PA的使用推荐
关于高龄卒中患者的推荐
发病3h内80岁以上AIS患者，推荐rt-PA溶栓治疗（ⅠA）；
发病3～4.5h的80岁以上AIS患者，rt-PA溶栓治疗获益尚不明确（ⅡbB）。
关于重症卒中或轻型卒中、快速缓解卒中的推荐
症状严重的AIS患者，建议发病3h内静脉rt-PA溶栓治疗。虽然出血风险增加，但仍可获益（ⅠA）。
对于轻型致残性AIS患者，建议发病3h内静脉rt-PA治疗（ⅠA）。对于轻型非致残性AIS患者，发病3h内可选择静脉rt-PA治疗（ⅡbC）。
中重度AIS患者出现早期症状改善但仍有神经功能缺损，建议静脉rt-PA治疗（ⅡaA）。发病至治疗时间是影响预后主要因素，不推荐为了观察症状是否改善而延迟静脉rt-PA治疗（ⅢC）。
静脉rt-PA治疗适用有轻中度早期缺血改变（而非单纯低密度病灶）AIS患者（ⅠA）。
目前对于重度广泛低密度病灶是否影响rt-PA治疗效果仍不明确。但对于静脉rt-PA治疗，不推荐用于在CT上已显示广泛低密度患者（ⅢA）。
关于卒中亚型的推荐
静脉rt-PA适用于AIS各亚型患者（ⅡaA），无须为了鉴别是否为心源性卒中而耽搁静脉溶栓治疗。
对于既往有脑血管淀粉样变、严重脑白质病变的AIS患者静脉溶栓治疗获益尚不明确（ⅢC）。
基底动脉闭塞患者可积极考虑静脉溶栓治疗（ⅠB）。
对于超过时间窗但临床症状严重的基底动脉闭塞患者可适当延长时间窗进行静脉溶栓治疗（ⅡbB）。
关于正在服用抗栓药物患者的推荐
静脉rt-PA可用于曾服用阿司匹林、氯吡格雷、双联抗血小板及服用华法林且INR≤1.7的AIS患者（ⅡbB）。
静脉rt-PA不适用于服用华法林且INR＞1.7的患者（ⅢB）。
静脉rt-PA不适用于24h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（ⅢB）。
静脉rt-PA是否适用于直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，目前尚不明确，可能是有害的（ⅢC）。
静脉rt-PA不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48h的患者（假设肾代谢功能正常）。
关于血小板及凝血功能监测的推荐
目前尚不推荐若血小板＜000/mm^3，INR＞1.7，aPTT＞40s或PT＞15s的患者使用静脉rt-PA（ⅢC）。
因人群中血小板或凝血异常极少见，急诊静脉rt-PA治疗不必等待凝血检验结果，除非有可疑的病史（ⅡaB）。
肾病终末期予以血液透析者，若aPTT正常，仍可以考虑静脉rt-PA治疗（ⅡbC）。但若aPTT升高，则出血风险增加。
关于血糖异常的推荐
静脉rt-PA适用于患者血糖＞50mg/dL（ⅠA）。
临床医生应注意低血糖或高血糖均可引起疑似AIS症状，需在静脉溶栓前检测血糖水平。静脉rt-PA不适用于非血管原因造成的神经功能缺损（ⅢB）。
AIS患者静脉rt-PA治疗时若发现基线血糖＞mg/dL应先纠正血糖，之后若仍有神经功能缺损可静脉溶栓治疗（ⅡbC）。
关于惊厥起病卒中推荐
静脉rt-PA可用于AIS患者，即使以惊厥起病的患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非发作后现象（ⅡaC）。
关于合并高血压危象的卒中推荐
静脉rt-PA适用于降压药物将血压控制的患者（低于/mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（ⅠB）。
若予以药物降压，临床医师需要在静脉rt-PA治疗前将血压降低至/mmHg，且在静脉rt-PA治疗后24h内维持这一水平（ⅠB）。
关于出血倾向及妊娠、产褥期推荐
AIS患者静脉rt-PA的安全性及有效性在既往有出血倾向或凝血障碍的患者中尚不明确，可个体化考虑（ⅡbC）。
患者若存在消化道肿瘤或近期21d内的出血事件，则出血风险较高，静脉rt-PA治疗可能有害（ⅢC）。
rt-PA在恶性肿瘤患者中的安全性及有效性尚不明确（ⅡbC）。若预期患者寿命超过6个月则仍能从静脉rt-PA中获益，但需注意凝血障碍、近期手术史及系统性易出血体质等禁忌证。
关于近期外伤、手术、穿刺史的推荐
手术后14d内可考虑AIS静脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（ⅡbC）。
AIS患者近期重大外伤史（14d内），应谨慎考虑静脉rt-PA治疗，需要权衡伤口处出血风险及卒中的严重程度及致残程度（ⅡbC）。
AIS若有近期严重头部外伤史（3个月内），是静脉溶栓禁忌证（ⅢC）。
AIS患者3个月内有颅内/脊髓手术史，静脉rt-PA治疗可能是有害的（ⅢC），若伴有大血管闭塞更推荐机械取栓治疗。
AIS患者若7d内非可压迫部位血管穿刺史，予以静脉rt-PA的安全性及有效性尚不确定（ⅡbC）。
静脉rt-PA治疗可考虑用于7d内进行过腰椎穿刺的AIS患者（ⅡbC）。
关于既往或合并颅内病变的推荐
AIS患者若近期（＜3个月）曾有缺血性卒中史，静脉rt-PA治疗可能是有害的（ⅢB），症状性颅内出血的风险可能增加，且可能与死亡率、致残率相关，但目前缺乏循证证据（ⅡbB）。对于符合溶栓适应证的患者，需权衡其潜在风险及溶栓治疗可能的获益，再行决定（ⅠC）。
AIS患者伴有小或中度（＜10mm）未破裂颅内动脉瘤，仍可进行静脉rt-PA治疗（ⅡaC）。在合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的AIS患者中，静脉rt-PA溶栓治疗风险和有效性尚不确定（ⅡbC）。
AIS伴未破裂或未治疗颅内血管畸形，静脉rt-PA治疗的安全性及风险尚不明确（ⅡbC）。
关于出血性视网膜病变及出血性眼部病变的推荐
既往有糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科出血情况史的AIS患者仍适用静脉rt-PA治疗，但存在视力丧失风险，需要权衡rt-PA带来的获益（ⅡaB）。
关于合并心脏疾病的推荐
AIS患者近3个月内有心肌梗死病史，静脉rt-PA可治疗非ST段抬高型心梗（ⅡaC），
重症缺血性卒中可能导致严重残疾，如同时合并急性心包炎，可予静脉rt-PA治疗（ⅡbC），且需要心内科急会诊。
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编辑
陈珂楠
投稿及合作
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dxy.cn题图来源shuttrstock
参考文献：
中国卒中学会科学声明专家组.急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明.中国卒中杂志.,12(3):-.
中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南.中华神经科杂志.,48(4):-.
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