SolitaireAB支架取栓治疗房颤合并大脑中动脉急性闭塞
作者：朱旭成彭亚宣井岗陈荣华邵华明曹洁杨伊林
文章来源：中华医学杂志,,95(39)
摘要1目的
探讨SolitaireAB支架取栓术在伴有心房颤动(简称房颤)患者大脑中动脉急性闭塞中的应用，评价其效果及安全性。
2方法
对象为年6月至年12月医院收治的40例房颤合并大脑中动脉急性闭塞患者，采用SolitaireAB支架取栓治疗。根据术前及术后72h美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、术后即刻脑梗死溶栓分级(TICI分级)、术后90d改良的Rankin量表(mRS)评价病情和治疗效果，并将患者分为恢复良好和恢复不良两组进行影响因素差异统计学意义比较。
3结果
依据TOAST分型心源性脑栓塞的诊断标准，40例中心源性栓塞28例。术后有效再通(TICI2b–3级)37例(92.5%)，术后90d恢复良好(mRS≤2分)19例(47.5%)，恢复不良(mRS﹥2分)21例(52.5%)，其中病死5例(12.5%)，症状性脑出血6例(15%)。无支架相关的手术并发症。恢复良好和恢复不良两组术前NIHSS评分分别为(17.0±0.4比18.6±0.4，P0.05)，症状出现到有效血流恢复时间分别为[(±52)min比(±68)min，P0.05]，差异有统计学意义。
4结论
SolitaireAB支架取栓术应用于房颤合并大脑中动脉急性闭塞患者是一项安全有效的治疗方法。
心房颤动患者出现急性大脑中动脉闭塞常为心源性栓塞，可出现大面积脑梗死以及出血性转化，既往使用静脉溶栓治疗此类疾病，效果差，致死致残率较高。机械取栓装置的出现为该类患者提供了新的希望，新型的取栓装置Solitaire支架近年来应用于颅内大血管急性闭塞的再通治疗取得良好效果，笔者尝试使用SolitaireAB支架取栓治疗房颤合并大脑中动脉急性闭塞患者，效果满意，现报道如下。对象与方法1对象为年6月至年12月医院收治的40例房颤合并大脑中动脉急性闭塞患者。其中男女各20例，年龄(67±6)岁。既往病史中，高血压25例，糖尿病7例，脑梗死病史(非腔隙性脑梗死)6例。所有患者均由标准18导联心电图检查诊断为房颤(31例既往有明确房颤病史，9例系首次诊断)，其中3例还由24h动态心电图证实为阵发性房颤。介入治疗时间窗(急性缺血性卒中症状出现至股动脉穿刺置鞘时间)在8h内。依据TOAST分型中心源性脑栓塞诊断标准，本组28例为心源性脑梗死。4例患者病变同侧颈内动脉近心端有明显狭窄，8例患者闭塞大脑中动脉再通后发现局部有明显狭窄，考虑这些患者有可能是动脉源性栓塞或原位斑块性狭窄的基础上发生急性闭塞，故此12例患者不能确诊为心源性栓塞。2影像学检查术前常规头部CT扫描排除颅内出血，CT上有低密度改变者均行MRI、DWI扫描，排除大面积脑梗死(DWI高信号同侧大脑中动脉供血区域1/3)。大脑中动脉急性闭塞判断依据：(1)严重缺血性卒中，基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥10分；(2)CT平扫可以发现部分患者大脑中动脉致密影；(3)急诊MRI扫描者由MRA证实；(4)患者均经DSA脑血管造影证实。3治疗方法5例在急诊室给予rt–PA静脉溶栓经MRI、MRA评定为大脑中动脉闭塞后转血管内治疗，其余均直接行介入治疗。手术在局部麻醉下完成36例(头部及四肢给予适当约束)，4例行气管插管全身麻醉。采用Seldinger技术行股动脉穿刺，置入6F动脉鞘，通常给予低剂量肝素化(首剂量20mg，每超过1h追加10mg)。迅速完成全脑血管造影，明确责任血管病变部位、评估侧支循环代偿情况。6F导引导管到位颈内动脉颅底段，Rebar–18微导管在0.微导丝导引下通过血管闭塞部位，到达闭塞部位远端M2，经微导管超选造影，明确闭塞远端血管的血流状况并判断血栓长度。将SolitaireAB支架4mm×20mm输送到位并释放支架在血栓处，经导引导管造影观察血流是否恢复，若血流有所恢复，支架维持打开状态持续5min，随后将微导管和支架同时回撤取栓，并由助手在导引导管Y形阀处用50ml注射器用力回抽形成血液逆流防止远端栓塞事件，取栓后，即刻复查造影，观察闭塞血管再通情况以及TICI评分，如血管未再通，重复取栓2～3次，如仍无效，考虑其他补救措施，如联合尿激酶接触溶栓、球囊扩张、支架置入等。血管内治疗完成后，即刻行Dyna–CT检查了解颅内有无出血。术后常规入神经外科重症监护室治疗，原则上镇静、控制血压、中性治疗，术后第1天的CT及第3天的MRI检查(包括DWI、MRA、SWI等)评估脑梗死范围、血管通畅程度以及出血情况。对于梗死体积较大或有高灌注出血占位效应较重的患者，适当给予甘露醇脱水降颅压，必要时行大骨瓣减压术。4疗效评价血管再通情况根据术后即刻脑血管造影TICI分级判断，其中2b–3级定义为有效开通。术后1dCT、术后3dMRI、MRA影像学评估脑梗死及血管再通情况。症状性脑出血(SCH)被定义为取栓后36h内NIHSS评分增加4分或导致死亡的颅内出血。随访90d采用mRS评分评估恢复状况，mRS评分0～2为恢复良好，3～5为恢复不良。5统计学分析采用SPSS19.0软件。计量资料采用两组独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验(用于中位数)，计数资料频数分布使用四格表χ2检验，以P0.05为差异有统计学意义。结果40例患者的相关临床资料见表1。术前CT检查发现早期脑梗死表现的有11例。术前NIHSS均分为17.8±2.0，从卒中症状出现到股动脉穿刺时间(±53)min。术中造影发现右侧大脑中动脉闭塞19例，左侧大脑中动脉闭塞13例，联合病变(颈内动脉–大脑中动脉)共8例。平均手术时间(91±30)min。单纯行Solitaire支架取栓共24例(均为心源性栓塞，图1)。联合运用其他介入治疗方案的共16例，其中结合尿激酶接触溶栓共9例(3例心源性栓塞)，联合支架血管成形术共4例(SolitaireAB支架释放于病变部位，其中1例为心源性栓塞)，联合使用球囊扩张5例(均考虑大脑中动脉闭塞部位有狭窄)。本组病例没有出现与支架相关的手术并发症。术后即刻造影提示闭塞血管有效再通者37例(TICI2b～3级)。术后3d的NIHSS均分为10.9±6.4。术后90d恢复良好mRS(0～2)19例(47.5%)，恢复不良mRS(3～5)21例(52.5%)，包括死亡5例。将恢复良好和恢复不良两组资料对比发现，术前NIHSS评分(17.0±0.4比18.6±0.4，P0.05)和症状出现到血流恢复的时间[(±52)min比(±68)min，P0.05]。术后经CT和(或)MRI证实有症状性脑出血(SCH)6例，其中5例愈后不良(包括死亡3例)。28例心源性栓塞，15例(53.6%)恢复良好，12例非心源性栓塞仅4例(33%)恢复良好，但两者差异无统计意义(P0.05)。图1
患者男，67岁，左侧大脑中动脉心源性栓塞4h后行Solitaire支架取栓术。A．术前左侧大脑中动脉M1闭塞(正位)，见箭头；B．术前侧位；C.Solitaire支架到位准备取栓，见箭头；D.术后正位，取栓后再通；E.术后侧位；F.术后3dDWI未见明显梗死；G.术后3dMRA提示血管通畅；H.取出的血栓；I.血栓病理学诊断为混合性血栓
表1
两种恢复情况的房颤合并大脑中动脉急性闭塞患者影响因素比较注：括号内为百分率(%)讨论房颤是急性缺血性卒中(AIS)的独立危险因素。合并房颤的AIS患者通常症状较严重，尤其是因房颤导致的心源性脑栓塞，较大的心脏血栓脱落后随血流可阻塞颈动脉系统主要分支，大脑中动脉作为颈内动脉的直接延伸最易栓塞。可导致大面积脑梗死，病情重，死亡率高。静脉rt–PA溶栓治疗是目前治疗AIS最重要的方法。然而，合并房颤是AIS患者转归不良的一种危险因素，并且可能会影响患者对溶栓治疗的反应。国内Zhang等[1]研究显示，与无房颤患者相比，房颤患者的AIS经rt–PA静脉溶栓后90d临床预后良好率低(36.4%比51.6%)，并且房颤患者的AIS溶栓治疗后症状性颅内出血发生率高达18.2%。在加拿大的一项卒中研究中[2]，与无房颤患者的AIS相比，房颤患者的AIS发病30d内的死亡率较高(22.3%比10.2%,P0.01)，1年内的死亡率也明显升高(37.1%比19.5%,P0.01)，溶栓与无房颤患者的良好预后相关，而溶栓对于房颤患者则没有任何获益。上述研究中虽然缺乏颅内血管不同闭塞部位的亚组分析，但通常大脑中动脉的栓塞由于血栓负荷较大，静脉rt–PA溶栓效果更差。Saqqur等[3]通过经颅多普勒监测发现，rt–PA静脉溶栓2h后大脑中动脉近端急性闭塞的有效开通率仅30%，远端44%。所以，对于房颤患者的大脑中动脉急性闭塞性AIS，rt–PA静脉溶栓不是理想的治疗方案。尽管动脉溶栓可以提高颅内大动脉栓塞开通率，但动脉溶栓耗费时间较长，长段血管的闭塞，即使增加溶栓药剂量，也常常难以获得有效开通[4]。因而对于房颤患者的大脑中动脉急性闭塞性AIS，寻找新的快速有效再通血管办法势在必行。新型的取栓装置Solitaire支架近年来应用于颅内大血管急性闭塞的再通治疗取得良好效果。在Ribo等[5]的一项研究中，使用支架取栓的血管完全开通率达67.2%。同时作者认为，使用支架取栓具有一项非常重要的优势，部分病例中支架到位后即使栓子未被取出，超过50%的闭塞血管可以部分再通，迅速恢复缺血区域再灌注，尽管这种再灌注可能是暂时的，不完全的，但对于缺乏侧支循环的缺血脑组织功能恢复具有重要的作用。房颤患者出现大脑中动脉急性心源性栓塞，与粥样斑块性重度狭窄导致的血管急性闭塞相比，缺血区通常缺乏良好的侧支循环代偿，使用Solitaire支架快速重建血流尤显重要。在实践中我们发现，房颤患者心源性栓塞引起的大脑中动脉急性闭塞，栓子通常较为柔软，能在Solitaire支架的径向张力作用下恢复闭塞血管的部分再通，而粥样斑块性重度狭窄导致的中动脉闭塞单纯取栓效果差，常需借助球囊扩张才可能实现再通，这提示Solitaire支架在房颤引起的心源性大脑中动脉栓塞性AIS中可能有更大的应用价值。本组28例明确为心源性大脑中动脉栓塞，其中24例经单纯Solitaire支架取栓完全开通，而12例不能明确为心源性栓塞者仅4例经单纯Solitaire支架取栓开通。多项研究结果进一步证实Solitaire支架取栓治疗颅内大血管闭塞的安全性和有效性[6,7,8,9,10]，血管有效开通率在63.9%～%，临床恢复良好率在40.3%～58%，症状性出血率在1.5%～8.5%，死亡率在6.9%～37%。在上述研究中，仅Soize等[9]报道了AIS患者中伴有房颤的亚组分析，共59例中合并房颤16例，其中恢复良好的9例，症状性出血2例，死亡3例。本组病例均为房颤合并大脑中动脉急性闭塞性AIS，研究结果与上述文献基本相似，提示与其他原因导致的AIS相比，房颤患者的AIS使用Solitaire支架取栓同样安全有效。房颤患者的AIS使用Solitaire支架取栓有以下优点：大部分房颤患者是血管迂曲硬化的高龄患者，Solitaire支架由2.3F微导管输送，具有非常好的顺应性，能在迂曲的颅内血管中输送到位，Solitaire支架的闭环网孔设计和良好的径向支撑力有利于最大限度的捕获肇事栓子；Solitaire支架到位释放后，闭塞血管立刻部分再通，迅速恢复缺血区域再灌注。虽然目前研究提示Solitaire支架有效血管再通率高，但临床获益并不与之相匹配。本组数据表明，术前基线NIHSS高和症状出现到血流恢复所需时间较长是临床预后不佳的主要因素，差异具有统计学意义。后者与Soize等[9],Raoult等的研究一致，Soize等[9]还认为血栓长度14mm也是取栓疗效不佳的独立预测因素，我们虽然没有将血栓长度纳入亚组分析，但是8例血栓从颈内动脉延伸至大脑中动脉(T型闭塞)的患者有6例(75%)疗效差，也证实较长的血栓负荷同样可能是Solitaire支架取栓预后不良的原因。而Raoult则将更高的年龄视为疗效不佳的另一预测因素。与两位作者相比，本组病例症状出现到恢复有效灌注时间基本相仿，年龄和基线NIHSS均高于上述两位作者的报道，可能是临床获益较少的原因。中华医学杂志长按上方