作者：大连医院心律失常科孙思瑶 张树龙
心房颤动(房颤)是最常见的房性心律失常，其对人类最主要的危害之一为血栓事件的发生，多数血栓事件的发生为房颤导致的心脏内血栓形成，心脏附壁血栓脱落而导致栓塞事件。左心耳是心脏内血栓形成的主要部位，其结构及功能与血栓事件的发生相关。抗凝药物为房颤患者预防血栓的基本且有效的治疗方法，但存在相关风险及禁忌，且依从性不佳，新的预防房颤血栓事件的微创技术如左心耳封堵、左心耳套扎等正被临床所研究及推广。
一、左心耳的解剖及功能1.左心耳起源和解剖特点:左心耳是在胚胎时期由冠状静脉窦来源的心肌成分逐渐缩小并包绕原始左心房形成的一种结构。左心耳口部以弹性纤维和平滑肌细胞为主，体部以心肌细胞为主，形成肉眼可见的梳状肌[1]。左心耳的组织结构与左心房的组织结构不同，故左心耳与左心房在胚胎学、解剖及功能上有所不同。左心耳是一个狭长的管状盲腔，形状不规则，基底部较细，其内存在丰富的梳状肌及肌小梁，使其内血流易产生涡流及流速减慢，故是血栓形成的常见部位。左心耳多为多分叶的不规则结构，分叶数量和血栓事件存在一定相关性，分叶数越多，血栓的发生风险越高[2]。DiBiase等[3]利用CT和磁共振(MRI)研究了例导管消融术前的房颤患者的左心耳形态，“鸡翅膀”“仙人掌”“风向袋”和“花椰菜”形态的左心耳分别占48%、30%、19%和3%。研究发现“鸡翅膀”形态左心耳的房颤患者脑卒中的概率最小。
2.左心耳功能:左心耳存在收缩及舒张功能，而反映左心耳收缩功能的指标有左心耳排空速度、左心耳射血分数，左心耳壁的运动等。除了左心耳的收缩及舒张功能，左心耳还存在分泌功能，可以分泌心房利钠肽，可以调节水钠代谢，当机体出现循环超负荷时，左心房内压力升高，左心耳除了可以通过其扩张对骤升压力起缓冲作用，还可以通过释放心房利钠肽促进利尿利钠，从而减轻循环超负荷[4-5]。
二、心房颤动与左心耳房颤是最常见的心律失常，其主要危害是血栓栓塞事件的发生，其中血栓栓子主要来源于左心耳，其他少见来源有左心房、左心室及右心房等[4-7]。左心耳内血栓形成的机制为:血流阻滞、左心房壁异常、凝血功能增强，上述机制被称为魏克三征(Virchow’striad)[8-9]。一些研究表明房颤患者左心耳内血栓形成的发生与多种临床资料相关，如年龄、房颤病程、CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分、既往栓塞史。一些研究表明左心耳收缩功能、左心耳形态等左心耳相关指标也可预测血栓事件的风险[10]，从而完善了CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分的不足之处，更全面且准确地评价房颤患者血栓事件发生的风险。房颤患者左心耳入口较非房颤患者增大，心率增快，心律不齐，使左心耳不能有效地收缩，导致血流淤积，其内血流速度明显下降，进而促进左心耳内血栓形成。房颤快速的心室率对左心耳的血流动力学存在影响，房颤患者左心耳内的相对滞留时间(relativeresidencetime，PRT)较非房颤患者高[11]，即房颤患者左心耳内易血液淤滞吗，易于形成血栓。且房颤患者左心耳会较非房颤患者增大，增大的左心耳与血栓栓塞有相关性[12]。射频导管消融术后，维持窦性心律(窦律)的患者左心耳容积会减小，左心耳收缩功能有所恢复，减少血栓事件的发生。
三、左心耳与血栓事件1.左心耳容积和血栓栓塞关系:左心耳容积可通过心脏CT、MRI及经食管超声心动图(TEE)经过Simpson法分析获得[10]。一些研究表明，存在血栓的房颤患者左心耳容积较大[13]。左心耳较大的房颤患者出现血栓栓塞事件较多，这可能与随着左心耳容积的增大，左心耳内血流速度较慢，血液淤滞有关。隐源性栓塞占总栓塞比例的30%~40%，其中心源性栓塞是其主要原因。在55%隐源性血栓事件患者中，左心耳容积更大，栓塞事件阳性患者比阴性患者左心耳容积大67%[14]。通过与左心房容积和血栓栓塞相关性比较，左心耳容积的增大较左心房容积的增大对血栓栓塞预测更有意义。左心耳容积34cm3的房颤患者存在更大的血栓栓塞风险[15]。但也一些研究结果表明左心耳容积与血栓栓塞无相关性。这些研究结果的差距可能与样本量大小相关。而对非房颤患者，血栓栓塞事件的发生和左心耳容积增加无明显相关性。
2.左心耳深度和血栓栓塞关系:Hur等[16]对例非瓣膜病房颤患者进行了MRI检查，发现其中有既往脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的患者具有更大的左心耳深度。这可能因为随着左心耳的深度加深，血流易形成涡流，导致血液淤滞，进而促进血栓形成。
3.左心耳的开口面积、直径与血栓栓塞关系:左心耳入口面积与左心耳排空速度存在负相关性，即左心耳入口面积越大，左心耳排空速度越小，两者均为房颤血栓事件的独立危险因素。入口面积的增大可以导致左心耳排空速度降低。有研究表明面积3.5cm2的房颤患者比面积3.5cm2者存在更大的血栓栓塞风险(75%对23%),入口直径也与血栓栓塞相关,其中血栓患者存在更小的入口直径[17]。随着房颤患者左心耳入口面积、直径的增大，左心耳收缩功能减低，导致血液淤滞，促进血栓形成。
4.左心耳功能异常和血栓栓塞关系:左心耳收缩功能的指标有左心耳排空分数及左心耳壁运动功能等，其均和血栓事件相关。其中左心耳排空速等左心耳收缩功能参数在左心耳血栓形成过程中有着重要作用。存在左心耳血栓的患者中左心耳排空分数显著减小。左心耳排空分数与左心室射血分数(LVEF)计算方法类似，左心耳排空分数＝(最大的左心耳容积－最小左心耳容积)/最大左心耳容积。研究结果表明存在左心耳血栓的患者左心耳排空分数显著减小，多元Logistic回归分析结果说明左心耳排空分数是左心耳血栓的独立预测因素[10]。如果左心耳排空分数≤21%，即使低危脑卒中风险的房颤患者也应接受抗凝治疗以避免栓塞事件，左心耳排空分数20%则对左心耳内血栓形成存在较高的灵敏度及特异度[17]。左心耳收缩功能在TEE中的最简单、直接的指标是左心耳峰值排空速度。窦性心律患者左心耳峰值血流速度大多50cm/s，左心耳峰值排空速度25cm/s者发生自发显影的可能性较大。左心耳峰值排空速度20cm/s伴有血栓的可能性很大[10]。左心耳壁的运动功能可通过组织多普勒成像(TDI)、多普勒组织速度成像(TVI)、应变率成像(SRI)及斑点追踪成像技术(STI)等技术获得[18]。上述指标可以评价左心耳壁的运动及左心耳的收缩功能，左心耳壁运动功能减低、收缩功能下降，导致左心耳血流速度降低，从而易于血栓形成。
5.左心耳形态和血栓栓塞关系:左心耳形态存在两种分类方法，一种是分为“指样”的和“树桩样”的，另一种是分为“鸡翅膀”“仙人掌”“风向袋”和“菜花”型，其比例分别为48%、30%、19%和3%。研究发现，“鸡翅膀”形态左心耳的房颤患者脑卒中的概率较其他类型小[3]。Anselmino等[7]也对房颤患者的左心耳形态进行分析，发现“鸡翅膀”型(β-0.28，95%CI-0.51~-0.04，P＝0.)、“风向袋”型(β-0.38，95%CI-0.12~-0.65，P＝0.)、“菜花”型(β0.61，95%CI0.07~1.14，P＝0.)与血栓事件有明显相关性。这些研究也对房颤的抗凝治疗提供了一条依据。同时左心耳可有多种分叶数量，分叶数量越多，血栓事件发生的风险越大，其中大多数左心耳内血栓形成患者中左心耳分叶数≥3个[19]。而房颤消融术后，左心耳形态与血栓事件的发生无明显相关性。也有研究发现房颤消融围术期，左心耳为“鸡翅膀”型的房颤患者血栓发生风险较高[20]。这些研究对房颤的抗凝治疗提供了一条依据。
6.左心耳内自发显影和血栓栓塞关系:自发显影(SEC)、泥浆样变化(sludge)及血栓形成(thrombosis)为房颤患者左心耳内血栓形成的重要发展阶段。左心房内自发显影是TEE检查中动态云雾状回声现象，与左心房增大、左心耳血流速度降低有关。自发显影根据其浓密程度、活动度可被分为4个等级:1＋到4＋[21]。泥浆样改变是在任何心动周期均可见到，非连续、非固态的团块。自发显影分级≥3＋、泥浆样改变是房颤患者血栓栓塞的独立预测因素。即使口服抗凝药物治疗的房颤患者，左心耳内存在密集的自发显影的房颤患者仍有很大可能发生血栓栓塞事件。房颤患者存在自发显影虽是血栓事件的易患因素，不是房颤患者转律的禁忌证。泥浆样改变则与左心耳血栓相似，较自发显影更为严重[22]。左心耳内存在血栓是房颤患者转律的禁忌证，故当存在泥浆样改变时，房颤患者存在转律禁忌。
7.左心耳血栓和血栓栓塞关系:房颤患者转律前，需进行肺静脉CT及TEE除外心房及心耳内血栓，左心耳血栓的定义为附着于左心耳的活动度较差的固态高回声团块。随着患者心房的收缩舒张运动，左心耳内形成的血栓容易脱落进入体循环，从而引起血管栓塞，如脑栓塞、肢体栓塞等。由于上述因素，左心耳是房颤血栓栓塞重要来源。
四、左心耳干预与血栓栓塞1.左心耳外科手术:外科左心耳切除术在既往二尖瓣手术同时进行，但经过长期随访研究，其存在一些问题，如术后形成血栓而导致栓塞风险，以及术后出血风险。而且只有针对需行心脏外科手术而开胸的房颤患者，可在手术的同时进行左心耳的结扎、切除，故存在很大的局限性。
2.左心耳封堵术及套扎:目前左心耳封堵术及套扎已经成为房颤预防血栓的常用方法。年我国对于左心耳干预预防房颤患者血栓事件认识和建议指出其适应证为，CHA2DS2-VASc评分≥2房颤患者同时具备以下情况之一:不适合长期口服抗凝药物(OAC)，服用华法林，国际标准化比值(INR)达标的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，HAS-BLED评分≥3[23]。欧洲心脏病学会(ESC)对于栓塞高危且存在OAC禁忌证的房颤患者为ⅡB类推荐[24]。欧洲心律协会/欧洲经皮心血管介入协会(EHRA/EAPCI)对于左心耳封堵的专家共识提出:左心耳封堵的前提是CHA2DS2-VASc评分1，其中对于可以服用OAC者，可选择服用OAC，更推荐其应用新型口服抗凝药(NOAC)，可以向患者提出左心耳封堵这一预防血栓方法，对于高出血风险者如:HAS－BLED评分3、需要长期应用三联抗凝治疗、HAS－BLED评分反映不出的高出血风险情况(血小板减少症、肿瘤)及严重的肾衰竭的不能接受(N)OAC的患者，则应用左心耳封堵术，对于拒绝应用OAC者，可应用NOAC或进行左心耳封堵术，对于存在(N)OAC禁忌证者或拒绝服用者选择应用左心耳封堵术[25]。加拿大左心耳封堵适应证为CHADS2评分≥1，且存在长期应用OAC禁忌者，美国对于左心耳封堵适应证则较宽，为有或无OAC禁忌的高危栓塞风险的房颤患者，但对于可以服用OAC者需进行相应注册[26]。封堵器有以下几种类型:PLAATO、ALP、WATCHMAN。其中2年Ostermayer等[27]对例患者进行PLAATO临床研究，随访10个月，6例发生与封堵相关的死亡，其栓塞事件发生率低于使用OAC的房颤患者，出现的并发症包括:植入失败、心包积血，对预防血栓存在65%的有效性。年Nietlispach等[28]对例患者进行ALP封堵的临床研究，随访32个月，封堵患者无栓塞事件，3例未行封堵者出现栓塞事件，没有患者出现封堵相关死亡，但存在以下并发症。在6个月内:封堵器血栓形成、出血、心脏压塞、栓塞事件，6个月以上:心血管源性死亡、栓塞、出血等。年Reddy等[29]对WATCHMAN封堵器患者进行临床研究，经过18个月的随访，血栓事件为2.3%，3%的患者出现封堵相关死亡，并发症包括栓塞及封堵器血栓形成，证明WATCHMAN封堵器预防血栓效果不低于华法林。WATCHMAN是当今最常用的左心耳封堵器，是唯一通过美国食品与药品监督管理局(FDA)批准的用于左心耳封堵器械，如今在我国也逐渐被应用。左心耳封堵对左心耳大小有一定的要求，对于那些左心耳过大或质地过软的患者，另一种微创的封闭左心耳的方法为经皮左心耳套扎术(LAAIAT)。Bartus等[30-31]于年及年对LAAIAT的例患者进行临床研究，随访12个月，出现2例非栓塞性的血栓事件，2例患者出现套扎相关死亡，出现的并发症有:心包积血、心包炎、血管误扎、右心室穿孔，其预防血栓事件的有效性较高。临床随机试验表明，经过3.8年的随访，例左心耳封堵的房颤患者与例应用华法林的房颤患者血栓事件发生率分别为8.4%和13.9%，心血管事件病死率分别为3.7%和9.0%[32]。左心耳封堵与华法林抗凝相比对于预防脑卒中、心血管事件死亡均存在一定的优势。综上所述，ACP、WATCHMAN和LARIAT有着良好的应用前景，在应用进口封堵器的同时，我国也研发了国产封堵器，现正处于临床试验阶段，其临床预后有待进一步研究随访。左心耳封堵术及左心耳套扎术可应用于那些不能耐受OAC，存在出血风险及无意愿应用OAC的患者，但是其长期安全性及有效性仍需要更多的研究去探讨，且应研究针对不同患者的个体化治疗方案。
五、结语左心耳在房颤血栓事件发生过程中存在很大的意义，很多研究已经证实其结构及功能对血栓事件的发生有预测价值，如左心耳排空速度、左心耳容积、直径、形态等。左心耳封堵预防房颤血栓事件的发生已经被应用于临床，这将提高房颤患者依从性，且达到预防血栓事件的效果，但其长期预后仍需要长期的临床随访，新技术的发展将为房颤患者带来更多选择的机会，从而减少血栓事件的发生。
参考文献略
文章刊登在《中华心律失常学杂志》年20卷3期
中华心律失常学杂志官方